徐脈が健康を脅かす 心原性失神が脳卒中と誤診されるケースは少なくありません。 脳梗塞の診断を確定するために.受け持ちの医師はまず脳のCTを検査しますが.中高年の場合.ほとんどの場合.脳内に古傷やラクナ梗塞があり.本来なら無症状であっても.CTによってこれらの病変が「見える」ことで画像証拠となり.医師は脳卒中の診断を確定してそれに応じた治療を行うことができるのです。 また.経過観察中のさらなる検査で初めて患者さんの遅い不整脈が発見され.失神の本当の原因が心拍の遅さによる脳への血液供給不足であることが明らかになるケースもあるのです。 徐脈として知られる遅い不整脈は.速やかに診断され治療されないと.深刻な健康被害をもたらす可能性があります。 まず.不整脈によって心房の壁に血栓ができ.それが血流に乗って脳に入り.脳血管を塞いで脳梗塞を起こすことがあります。 次に.徐脈による失神を経験した患者さんは.再び失神しやすく.頻繁に失神すると重篤な外傷を負いやすく.一人で外出する患者さんやリスクの高い職業についている患者さんが失神すると.その事故による怪我は命に関わることさえあります。 徐脈を長期間放置すると.心筋の虚血状態が徐々に悪化し.心機能がさらに低下する可能性があります。 同時に.心臓への血液供給不足により.他の体の臓器にも血液供給不足に起因する疾患.例えば.脳への血液供給不足によりアルツハイマー病を引き起こす可能性があります。 多くの場合.開排便などの行動障害まで起こりますが.徐脈がコントロールされると消失します。 徐脈の主な治療法はペースメーカーであり.その適応は厳密である。 ペースメーカーは.実際にはマッチ箱ほどの大きさで.重さは25～50g.鋳造金属のチタンでできています。 手術では.患者さんの上胸部を4～6cm切開し.脂肪組織を切り離した後.脂肪組織と深層筋膜の間にペースメーカーを埋設します。 ペースメーカーは金属製のリードに接続され.外科医があらかじめ選んだ静脈から患者さんの心臓に送り込まれます。 このようにペースメーカーは.ある種の人工的なパルス電流で心臓を刺激し.心臓を効果的に収縮させて.体に必要な血液を連続的に送り出すことで.心拍数や脈拍数を上げ.患者の症状を緩和または消失させるのである。 心臓ペーシング技術の成熟に伴い.最近ではペースメーカーが患者さんに受け入れられることが多くなり.植え込み数を増やすために患者さんにペースメーカーを勧めようとする医師も少なからず出てきています。 しかし.ペースメーカーは高価で侵襲的であり.不適切なペーシングは有害であると考えられるため.厳密な適応が不可欠であると考えます。 一般に.無症状の徐脈は必ずしも装着する必要はなく.心拍出量の低下を呈し.脳などの虚血につながる徐脈のみが装着の対象となります。 例えば.心房細動と長い心拍間隔を併せ持つ患者は臨床上比較的よく見られるが.多くの患者は早期にペースメーカーを装着している。 実際.無症状であれば.ペーシング療法は必要ない場合が多い。 このような長い間隔は.ほとんどが房室結節伝導の潜伏によるもので.心房細動のアブレーションにより徐脈が消失するケースもあるので.ペースメーカーを装着する前に.患者さんは慎重に.アドバイスを受けなければなりません。 ペースメーカーは高ければいいというものではない ペースメーカーの種類は増え.価格差も大きいため.患者さんは選ぶのに迷ってしまいます。 若くて経済的に余裕のある患者さんは.機能が充実した高価なペースメーカーを選ぶ傾向があり.高齢で経済的に余裕のない患者さんは安価なものを選ぶのが普通です。 実際には.患者さんの状態や経済状況などを総合的に判断し.メリットとデメリットを天秤にかけて.患者さんに最も適したペースメーカーを選択することが必要です。 ペースメーカーの最も基本的な条件は.安全性と信頼性ですが.機能が増えれば増えるほど価格も高くなり.数万円単位になることもあります。 例えば.周波数応答機能を持つペースメーカーは.体の活動に応じて心拍の値.つまり速い時は速く.遅い時は遅くとインテリジェントにシミュレーションできますが.ほとんどの患者は間欠性徐脈であり.彼らにとっては1万円以上かけてこの機能を付加することは余計なことなのでしょう。 装着が必要なのは.持続的な徐脈の患者さん.または心拍数が変化したときに検査をして減圧が認められた患者さんのみです。 最新のペースメーカーの開発により.臨床家と患者の選択肢は広がりました。 個人に合わせて治療を行うことで.ペーシング療法は患者にとって最大の利益をもたらすことができるのです。 植え込み後.時間の経過とともに患者さんの状態が変化することがありますので.経過観察が重要です。 主な目的は.合併症はないか.ペーシングシステムは正常に作動しているか.電極の位置は適切か.ずれたり壊れたりしていないか.バッテリーは消耗しかかっていないか.などを確認することです。 原則的に.フォローは両端がきつく.真ん中が緩くなります。 経過観察期間は.問題がなければ3カ月に1回.状況が安定すれば半年に1回に延長してもよい。 また.単室型ペースメーカーの使用期限は原則8年.複室型ペースメーカーは6年程度なので.使用期限の1年ほど前に経過観察の間隔を半月に1回に短縮し.電池切れの前にペースメーカーの交換を間に合わせるとよいだろう。 経過観察では.身体検査に加えて心電図が行われ.ペースメーカーのパラメーターが記録される。 必要に応じて.心電図.心エコー図.胸部X線検査も行います。 また.医師はプログラムされたパラメーターを設定し.状態に応じて適切な補助機能をオンにします。 ペースメーカーの調整を5.6年していない患者さんも多く.一度も調整したことのないテレビがあるようなものです。 また.フォローアップドクターの質は.フォローアップの結果に直接影響します。 例えば.ペーシングクリニックは心電図科の医師が運営している病院もあれば.ペースメーカー会社の技術者が運営している病院もあり.まだペーシング専門のクリニックがない病院も相当数あります。 その結果.ペースメーカー植え込み後に見逃してしまう患者さんや.経過観察をしていてもペーシングパラメーターの設定と一体となって臨床状況を観察することができない患者さんがいます。 当院から循環器専門医が派遣されるのは.経過観察中にさまざまな状況に遭遇するためで.臨床経験とペースメーカー使用への慣れの両方が不可欠だからです。