患者は46歳女性で.6日前からめまい.吐き気.嘔吐を主訴に入院した。 6日前に原因不明のめまい.吐き気.飲食時の嘔吐があり.嘔吐物は胃内容物で.パニック.手の震え.暑さへの恐怖.過度の発汗などの明らかな代謝亢進の症状はなかったという。 アデノーマ？ 甲状腺右葉に低エコーの結節があります。 入院当日.甲状腺機能はFT3 16.28pmol/l, FT4 39.41pmol/l, TT3 4.41nmol/l, TT4 346.63nmol/l, TSH 0.04mIU/l が確認されました。
同日.長医科大学和平医院で甲状腺ECTを実施したところ.甲状腺左葉に「冷」結節.右葉に低吸収を認めた。 発症前の「かぜ」の既往はなく.発熱や咽頭痛の既往もなく.首の痛みや圧迫感もなく.パニック発作.手の震え.暑さに対する恐怖.過度の発汗などの代謝亢進症状はなく.当科に入院し系統的な診断と治療が行われました。 身体検査：体温36.5℃.脈拍100回/分.呼吸数20回/分.血圧118/72mmHg。
甲状腺は大きく.質は中程度です。 左葉に2cm*1cm程度の結節を触知し.陽圧痛を伴うことがあります。 腹部は陽性反応を示さず.手の震えは陰性で.下肢の浮腫もない。
臨床検査：甲状腺機能：FT3 16.28pmol/l, FT4 39.41pmol/l, TT3 4.41nmol/l, TT4 346.63nmol/l, TSH 0.04mIU/l, 赤血球沈降速度（sedimentation） 5.0mm/h, 甲状腺過酸化酵素抗体（TpoAb） 39.22 IU/l 血液電解質：カリウム 2.9 mmol/l.ナトリウム 135.4 mmol/l.塩化物 102.4 mmol/l.カルシウム 2.40 mmol/l.脂質：総コレステロール (TC) 2.70 mmol/l.中性脂肪 (TG) 0.47 mmol/l.甲状腺ECT：左葉で「冷たい」結節.右葉で取り込みを起こす。 甲状腺のECTでは.左葉に「冷たい」結節が.右葉に低吸収が認められた。 甲状腺超音波検査では.両側甲状腺葉に複数の混合腫瘤と両側頸部リンパ節腫大を認めた。 甲状腺の細針吸引による病理診断：右葉の甲状腺機能亢進症と左葉の甲状腺腫を併発したリンパ球性甲状腺炎の可能性がある。
パニック.手の震え.暑さへの恐怖.過度の発汗などの典型的な代謝亢進症状や徴候はなく.めまい.吐き気.嘔吐で入院となりました。 “以上の症例の特徴から.亜急性甲状腺炎の診断は考えにくく.甲状腺針吸引の結果と合わせると.無痛性甲状腺炎の可能性が高いと考えられます。 超音波検査では.甲状腺左葉に混合エコーが認められ.細針吸引の所見と合わせて確認することができます。
甲状腺嚢胞性腺腫に甲状腺嚢胞内出血が考えられた。 めまい.吐き気.嘔吐.心拍が速い.睡眠が浅いなどの症状があり入院したため.心拍を遅くする.心筋の酸素消費量を減らす.神経を整える.睡眠の改善.水電解質障害の改善.エネルギーサポートなどの対症療法を行いました。 上記の対症療法で症状は治まったが.退院時の甲状腺機能は依然として甲状腺機能亢進症を示していた。 甲状腺を見直し.甲状腺機能が正常になれば嚢胞性甲状腺腺腫の外科的治療が可能であるとのことであった。
考察：亜急性リンパ芽球性甲状腺炎，サイレント甲状腺炎とも呼ばれるサイレント甲状腺炎は，産後に10％の割合で発生する． 産後甲状腺炎（PPT）.アミオダロン（コルチゾン）甲状腺炎.αインターフェロン甲状腺炎は.グループ化されています。 本疾患は.甲状腺濾胞細胞の一過性かつ可逆的な破壊.局所的なリンパ球浸潤.甲状腺ペルオキシダーゼ（TpoAb）の上昇を呈します。
自己免疫性甲状腺炎の一種と考えられており.甲状腺機能亢進症の有病率は5～15％.HLA-DR3.HLA-DR4.HLA-DR5と関連があり.第一度近親者に自己免疫疾患が20～25％あるとされています。 PPTの概念は.1977年にアミノが初めて提唱した。 近年.最近の妊娠とは無関係の散発的な無痛性甲状腺炎の報告が多くなっています。 現在.その病因は自己免疫やウイルス感染が関係していると考えられています。 現在では.その発症には以下の要因が関係していると考えられている。
(自己免疫性甲状腺疾患の患者は.臨月または妊娠中絶後に一時的に免疫力が回復し.抗体価の上昇.甲状腺濾胞細胞の破壊.甲状腺ホルモンの血中濃度の一時的上昇が起こり.甲状腺機能亢進症.その後甲状腺機能低下症に移行することがあります。
ウイルス感染：大量のリンパ球の浸潤により正常な濾胞細胞が破壊されるが.甲状腺抗体価は低く.治癒後は完全に組織が修復される。
(iii) ヨウ素高負荷：近年の動物実験により.特にヨウ素塩の過剰補給やヨウ素欠乏地域でのTpoAb陽性の人では.ヨウ素が甲状腺に直接細胞毒性を持ち.間接的にリンパ球浸潤を引き起こすことが確認されています。
本疾患の臨床的特徴は以下の通りである。
(i)罹患期間が短いこと。
(ii) 一過性の甲状腺中毒症で.軽度.中等度.重度の代謝亢進症状として現れることがある。
(iii) 甲状腺の腫大または軽度の腫大がなく.甲状腺に疼痛がないこと。
放射性ヨウ素の取り込み率が低下する。
(5)甲状腺の超音波は血流が豊富でない。
(6) 甲状腺のリンパ球性浸潤。
永久的な甲状腺機能低下症を伴う慢性リンパ球性甲状腺炎を発症する患者はごくわずかです。 この症例では.臨床症状と関連する補助的な所見が上記の特徴と一致したため.無痛性甲状腺炎の診断が確立されました。
無痛性甲状腺炎の臨床症状は複雑で多様であり.他の甲状腺疾患と重複することも多いため.臨床上の誤診や誤診が多く見られます。 びまん性中毒性甲状腺腫（バセドウ病）.亜急性甲状腺炎.慢性リンパ球性甲状腺炎と混同されやすく.区別する必要があります。
(1) バセドウ病と区別できる.血清甲状腺ホルモン値の上昇と甲状腺のヨウ素取り込み量減少のある疾患。
慢性リンパ球性甲状腺炎は.TpoAbの著しい増加.甲状腺の肥大と強靭さ.本疾患とは矛盾する臨床歴が特徴である。
亜急性甲状腺炎との類似点が多く.主な違いは甲状腺の痛みや圧迫感がないこと.血沈の上昇があることです。 組織学的な徴候も異なる。
無痛性甲状腺炎の治療は.大きく2つの段階に分けられます。まず.甲状腺中毒症の段階では.抗甲状腺薬や放射性ヨウ素治療は避けるべきです。βアドレナリン受容体遮断薬や鎮静剤は.ほとんどの患者で臨床症状を緩和しますが.PPT患者では.これらの薬が母乳を通して分泌されることがあるので.授乳婦は注意する必要があります。 グルココルチコイドは甲状腺中毒症の経過を短縮することができるが.甲状腺機能低下症の発症を防ぐことはできないので.推奨されない。
甲状腺機能低下症の第2期では.一般に治療の必要はありませんが.症状が大きく.長く続く場合は.甲状腺ホルモン剤を少量ずつ塗布し.数ヵ月後に中止することがあります。 永久に甲状腺機能低下症が続くと.生涯にわたる補充療法が必要となります。 この患者は入院時.甲状腺中毒症であったが.症状が軽かったため.対症療法として心拍数の低下.心筋の酸素消費量の減少.神経の調整.睡眠の改善.水電解質異常の改善.エネルギー補給のためにβブロッカーを投与し.これらの治療後に症状が消失した。
無痛性甲状腺炎は自己限定性疾患で.通常2〜6ヶ月で治り.1年以上続くことはまれです。 約50％の患者さんが甲状腺機能低下症を発症しますが.ほとんどの患者さんは2〜9ヶ月の甲状腺機能低下症の期間を経て正常に戻り.永久的な甲状腺機能低下症になるのは10％〜29％です。 臨床的に誤診や誤治療が多いため.不必要な抗甲状腺剤投与や不可逆的な手術.アイソトープ治療が行われることも少なくありません。 したがって.臨床的に痛みのない軽度から中等度の甲状腺中毒症の患者さんには.本疾患の可能性を喚起する必要があります。
嚢胞性甲状腺腺腫は.中国で発生率の高い甲状腺疾患である。 甲状腺嚢胞腺腫は.その悪性化要因を予防・排除するために.外科的治療が主に行われますが.近年では.32Pコロイドのインターベンションや超音波ガイド下硬化療法などの低侵襲な治療法も報告されるようになっています。 この患者さんはその両方を兼ね備えており.このような症例はほとんど報告されていません。
本稿の目的は.この臨床例を通して.無痛性甲状腺炎と甲状腺嚢胞腺腫という2つの甲状腺疾患の治療過程と臨床的思考について理解を深め.これらの疾患の臨床的過小診断や誤診率を減らし.不必要な治療.特に手術やアイソトープなどの不可逆的な治療を避けることである。