要旨 目的 半椎間板アプローチを用いた頸部脊柱管腫瘍のマイクロサージャリー治療の利点と欠点を検討することである。 方法 半椎間板アプローチを用いた頸部脊柱管腫瘍のマイクロサージャリー切除術を行った52例（単純半椎間板アプローチを用いた37例.半椎間板・亜全関節切除アプローチを用いたダンベル腫瘍15例）。 術後の神経機能.腫瘍の再発.脊柱変形について追跡調査した。 その結果.51個の腫瘍が完全切除され.1個の腫瘍は亜全摘のみであったが.新たな神経機能障害の症状はなかった。 結論 半椎間板アプローチによるマイクロサージャリーによる頸部脊柱管腫瘍の治療は.後方構造へのダメージが少なく.脊椎の安定性維持に寄与するが.小関節の破壊がある場合は.安定性の変化を経時的に経過観察する必要がある。 露出は限定的であり.片側に成長する髄外腫瘍に限定される。 キーワード 半椎板；頚椎；硬膜内腫瘍 脊髄腫瘍は髄外腫瘍が最も多く.神経鞘腫瘍.神経線維腫.脊髄髄膜腫などの良性腫瘍が優占しています。 マイクロサージャリーの発達により.外科的切除の有効性は著しく向上し.術後の脊椎の機能に対する関心も高まっている。 2002年6月から2009年2月にかけて.52例の頸部脊柱管腫瘍に対し.半椎体板アプローチによるマイクロサージェリーで治療を行ったので.以下に報告する。 1.臨床データと方法 1.1 一般的なデータ 今回の52症例は.男性26例.女性26例である。 年齢は27歳から76歳までで.平均49.5歳であった。 罹病期間は3～96ヶ月で.平均43.2ヶ月であった。 全例がMRIにより頚部脊柱管の片側髄外硬膜下腫瘍または硬膜内腫瘍と診断され.腫瘍の多くは脊柱管側.外側または外側後方に偏り.15例は腫瘍が椎間孔に向かって成長または椎間孔を横切るように乗り.横径1～2cm.縦径1～6cmだった。全例に脊髄圧迫の症状と兆候があった。手足の衰え31例.手足の痺れ33例.胸郭のえぐれ感11例だった。 全例に脊髄圧迫の症状・徴候：四肢の脱力31例.四肢のしびれ33例.胸部筋交い感11例.感覚障害37例.神経根痛38例.排尿・排便障害3例であった。 本術式では髄内腫瘍.硬膜外腫瘍はなかった。 1.2 手術方法 手術の1日前に対応する椎体板の術前ポジショニングを行った。 患者を手術時の体位を模してうつ伏せにし.病変部に対応する脊椎には静脈注射針またはタラ肝油カプセルを.体表にはメチルバイオレットで病変部に対応する椎骨をマーキングした。 正面および側面の頸部X線またはMRIを撮影し.マーカーと骨構造または腫瘍との相対的な位置関係により.外科的切開を決定する。 術前切開線に沿って皮膚を切開し.腫瘍側の傍椎骨筋を分離・後退させ（このグループでは左側32例.右側20例）.骨膜剥離器を用いて内側から骨膜下剥離を行い.棘突起と椎板から筋肉と骨膜を剥がし.小関節包への損傷を避けるため概ね関節突起の内側縁を超えないようにした。椎間孔を含む腫瘍15例には関節突起の外側に露出した。 椎間孔が関与している15例では.腫瘍を関節隆起の外側まで横向きに露出させ.椎間孔を剥離した。 病変部側の椎体板を露出させた後.腫瘍の大きさに応じて切除枚数を決定し（1例で1枚.39例で2枚.8例で3枚.4例で4枚）.棘突起と棘間膜を温存し.内側は棘突起の基部に.外側は小関節突起を温存するか椎間孔を一部切開する。 腫瘍の切除は半月板切除窓から行い.まず硬膜から始め.顕微鏡を用いて.隣接する脊髄や神経根の保護に注意しながら.できるだけ腫瘍に近いところで硬膜を切断し.まず腫瘍包を切断し.減圧後に腫瘍包と脊髄や神経根の癒着を切り.腫瘍と包を一枚ずつ切除して.腫瘍内を切除した。 腫瘍の供給動脈は電気凝固法で切断しますが.脊髄に供給する太い血管を傷つけないように注意します。 窓の周りの硬膜外腔はゼラチンスポンジで満たされ.傷口は一層ずつ閉じられた。 1.3 術後フォローアップ 術直後.術後3ヶ月後に患者の術前症状を自己管理として神経機能.腫瘍の再発.脊椎の可動性と湾曲についてフォローアップし.長期フォローアップを行いました。 2.結果 本グループ52例のうち.51例は腫瘍の完全切除を達成したが.1例は腫瘍と周辺構造がよくわからない亜全切除であった。 手術時間は1～2時間で.平均1.5時間であった。 入院期間は9～12日で.平均10日であった。 総入院日数は9～12日.平均10日で.術後3日目からベッド上で動き始め.術後5日目からベッド上で動き始めた。 小関節破壊のない症例では頸部装具の保護が必要な症例はなかったが.小関節破壊のある症例では術後1ヶ月間は日常的に頸部装具を装着し.首筋を運動させた。 病理診断は.神経鞘腫瘍38例.脊髄髄膜腫7例.神経線維腫2例.神経節細胞神経腫4例.肺転移性小細胞癌1例であった。 術後すぐに症状の改善がみられ.38例すべての橈骨神経痛が軽減または消失し.11例で胸部圧迫感が軽減し.脊髄損傷の感覚障害37例中31例でレベルが低下していました。 術後3ヶ月で症状はさらに改善し.橈骨神経痛と胸部圧迫感は消失.四肢の筋力低下は31例で回復.四肢のしびれは33例中31例で消失.脊髄損傷37例で感覚障害のレベルが低下.排尿・排便機能障害3例では軽い感覚障害のみ.MRIでは腫瘍の再発は見られなかった。 転移性小細胞肺癌の1例は術後1年で消失したが.残りの51例は10～90カ月.平均48カ月の長期経過観察が行われた。 神経鞘腫瘍の1例は術後36カ月で再発が認められ.48カ月間経過観察したが再発はなかった。38例（半椎体切除単独27例.小関節破壊を伴う半椎体切除11例）の頸椎の過伸展・過屈曲のプレーンX線写真を検討したが.いずれも頸椎変形はなかった。 頚椎の可動性は.小関節破壊のあるもの（52.75±0.42°）は.小関節破壊のないもの（52.17±0.25°）より大きかった。 3 考察 脊椎内腫瘍は髄外腫瘍であることがほとんどで.一般的には神経鞘腫瘍などの良性腫瘍であり.様々な程度の症状や神経障害を引き起こす [1] 。 外科的切除が選択治療として認められており.低侵襲手術の進歩により.全摘出率や機能改善率は著しく向上しています[1]。 従来の椎弓切除術では.腫瘍を完全に露出させるために棘突起.棘上靱帯.棘間靱帯.ラミナを閉塞する必要がありますが.脊椎後方構造を損傷するため.脊椎のバイオメカニクス的バランスに影響を与え.脊椎変形を引き起こすことがあり.重症例では患者の生活・労働能力に影響します [2]． 脊椎の生体力学的安定性をいかに維持するかは.脳神経外科医にとってますます重要な関心事となっています[3]。 3コラム」理論によると.脊椎の後方コラムには.後方関節包.靭帯.脊椎の付着部.関節突起.棘上靭帯および棘間靭帯があり.これらは脊椎の安定性を保つために重要である[4]。 後方の緊張帯（側副靭帯.棘突起.棘上靭帯.棘間靭帯）.小関節および/または薄板の複数のセグメントを外科的に除去して.脊柱の生物力学的安定性を破壊することができます [5]. 頭部の重心は頸椎のやや前方にあり.重力は頸椎を前方に屈曲させる作用がありますが.後方の筋肉と靭帯がその作用に抵抗しています。 頸椎の矢状安定性は.前方構造と後方構造のバランスによって保たれており.頸椎後部の骨や靭帯構造に変化があると.体重軸の変位が起こる可能性があります[6]。 頸椎椎弓切除術では.体重支持軸が椎体の前方へ腹側へ移動するため.体重のほとんどが前方の椎体と椎間板で担われる。荷重が増加すると.前方の脊柱は圧縮変形し.後方の脊柱は緊張状態になりやすい。後方の緊張帯が弱まったため.頸椎の配列を変えることに対する力が低下し.これにより前頸の凸が失われ.まっすぐになるか後凸となる [7]. 脊椎の構造的・機能的完全性を維持するために.近年.硬膜内腫瘍に対する低侵襲手術やマイクロサージャリー手術が行われている。 私たちは.頸部脊柱管内腫瘍の切除の際.一部の患者さんに半椎間板アプローチを採用しています。 頸部脊柱管は広く.頸部脊柱管腫瘍の多くは髄外-硬膜下領域に存在する神経鞘腫瘍などの良性腫瘍であるため.マイクロ神経外科の技術を用いた半板アプローチによる頸部脊柱管腫瘍の治療は可能である [8] 。 よく見え.腫瘍を円滑かつ完全に除去でき.脊柱後部の損傷を軽減し.術後に脊柱の構造と機能を最大限に保存できるため.患者のQOLと作業能力を向上させることができる [9]。 従来の術式と比較して.この方法は侵襲性が低く.硬膜外瘢痕の形成が少なく.回復が早いため.早期のベッド移動と機能運動が可能で.入院期間も短い[1.10]。 この方法では.脊椎.靭帯.関節突起が温存されるため.脊椎の安定性が保たれ.術後の脊椎の変形や不安定性が現れにくくなります [3, 10]。 ダンベル状に成長する頸部脊柱管腫瘍は深部にあり.可視化が困難で.椎骨動脈と密接な関係にあることが多く.手術が困難である。 頸部脊柱管腫瘍＜脊柱管外4cm＞に対しては.セミラミナーアプローチが侵襲が少なく.頸椎の安定性に影響しない［1.11］。 私たちのグループの15個のダンベル型腫瘍は.1個の転移性肺小細胞癌を除いて.すべてこのアプローチで完全に切除され.文献で報告されているのと同様であった。 しかし.腫瘍を完全に顕在化させるために.小関節の破壊を伴うことが多かった。 文献では.長さ2cmまでの腫瘍では.腫瘍を完全に切除するために小関節の一部のみを切除し.特に長さ1cmまでの腫瘍では.小関節をそのまま残すことさえできると報告されている[11]。 一方.脊柱管の外にある大きな腫瘍の場合は.小関節の全切除が必要です。 小関節の完全性は.頸椎のアライメントの安定と維持に重要であり.Ngらは.小関節の50％以上を切除すると.セグメントの動きが大きくなり.繊維輪と皮質骨に応力がかかることを有限要素モデリングにより発見しました［12］。 小関節が破壊されたこの患者群では.頚椎の不安定性は生じなかったものの.小関節が破壊されていない患者よりも頚椎の運動が大きくなっていました。 このことから.小関節の破壊は手術中に最小限に抑えるべきであり.小関節の破壊がある場合の頸椎の安定性への影響は.多数の症例で長期的に観察する必要がある。 MRIは正確な位置特定と.腫瘍と脊柱管.脊髄.椎骨動脈との関係を明確に理解することができるので.術前に手術戦略を立てることができる。 腫瘍が椎管の1/3を占めている場合は.半椎弓切除術のみが必要である。腫瘍が椎管の1/3～1/2を占めている場合は.半椎弓切除術と棘突起の一部が必要である。腫瘍が椎管の1/2～2/3を占めている場合は.半椎弓切除術に加えて.棘突起をより下に切除しやすくするために棘上・間膜の一部を切除する必要がある。 外側に孔があるだけのダンベル腫瘍では.小関節突起の1/4だけを切除する必要がある。外側の成長が4cm未満で.椎骨動脈だけが圧迫されているか.椎骨動脈の1/2以下を包んでいる場合は.小関節突起の1/2から3/4を切除する必要がある。外側の成長が4cm未満で椎骨動脈の1/2を超えて包んでいる場合は.小関節突起を完全に切除する必要がある。 半椎間板アプローチによる頸部脊柱管内腫瘍のマイクロサージャリー除去は.外科的外傷が少なく.術後の患者の回復が早く.頸椎の安定性が保たれるという特徴があるが.露出が限られるという欠点がある。 ダンベル腫瘍の場合.小関節の破壊を最小限に抑える必要があります。 小関節の破壊がある場合は.術後の長期経過観察が必要である。