欧州腫瘍学会（European Society of Medical Oncology：ESMO）の癌性疼痛管理ガイドラインは2004年12月に初版が発行され.その後2年ごとに更新されてきたが.2010年5月にESMOは2008年版を更新した。 本ガイドラインは.鎮痛治療の基本原則に新たな視点を与え.長い文章による説明を省き.簡潔な表現で示している。 臨床医にとって共通の関心事である疼痛管理の実際的な側面を数多く取り上げ.明確な視点を提供している。 このガイドラインはヨーロッパ諸国に一般的に適用可能であり.私たちの検討に値するものである。
以下では.最新のがん疼痛に関するESMOガイドラインの主な内容を簡単に紹介し.WHOのがん疼痛に対する疼痛緩和に関する3段階ガイドラインや米国の成人におけるがん疼痛に関するNCCNガイドラインと比較し.腫瘍内科の同業者の参考に供したい。
ESMOの2010年がん疼痛管理ガイドラインの主要な要素
がん性疼痛の有病率と多様性に焦点を当てる
がん性疼痛は広く存在し.進行がん患者の80％が疼痛症状を呈している。 その有病率に注意を払うべきであるが.がん性疼痛の多様性にも注意を払うべきである。 ほとんどのがん性疼痛は慢性的で持続的であるが.断続的で爆発的な痛みとして現れることもある。
がん性疼痛のスクリーニング.評価.早期治療
がん患者は受診のたびに疼痛のスクリーニングを受けるべきである。 患者の訴えは疼痛評価の主な根拠であり.疼痛のレベルは一般的に使用されるVAS.NRS.VRS法を用いて評価することができる。 癌性疼痛と診断されたら.早期に疼痛管理を開始し.抗腫瘍療法.心理的介入.リハビリテーションと組み合わせるべきである。
WHOの3段階ガイドラインの基本原則に従うこと
軽度の痛みには第1段階の薬剤を選択する。 アスピリンに代わってアセトアミノフェンと非ステロイド性抗炎症鎮痛薬（NSAIDs）が代表的な第一選択薬となっている。 NSAIDsの長期使用にあたっては.消化管粘膜を保護するために予防薬を使用し.リスクの高い患者では腎機能や出血傾向に注意する必要がある。
中等度の痛みには2次薬が選択される。 モルヒネ.オキシコドン.トラマドール.コデインなどの放出制御型製剤は.従来の配合剤におけるアセトアミノフェンや非ステロイド性抗炎症薬の上限効果を克服し.投与量の調節も容易である。
重度の疼痛に選択される第3の薬物。 モルヒネは依然として最も一般的に使用される強力なオピオイドであり.経口投与が望ましい投与経路である。モルヒネの代替薬として.経口オキシコドン.ヒドロモルフォン（即時放出製剤および徐放性製剤）の使用が可能である。 通常.フェンタニル経皮パッチやブプレノルフィンパッチは.経口鎮痛薬を服用できない患者や経口鎮痛薬に耐えられない患者にのみ使用され.患者の疼痛が効果的にコントロールされ.1日のオピオイド投与量が安定した後に使用されるべきである。
強力なオピオイドであるメタドンは.重度のがん性疼痛の治療にも有効な薬剤である。 しかし.半減期や作用時間には大きな個人差があるため.その使用は使用経験が豊富な医師に限られる。
重度の疼痛に対しては.必要に応じて一次治療薬との併用が可能である。 爆発的な痛みに対しては.できるだけ早く痛みをコントロールするために皮下または静脈内投与が望ましく.筋肉内投与は痛みの緩和には推奨されない。
オピオイドの用量漸増
用量漸増の目的は.できるだけ早く効果的な鎮痛を行うことである。 薬理学的な鎮痛のためには.オピオイド鎮痛薬は.根本的な疼痛をコントロールするために.また再燃性疼痛の治療のために必要に応じて.適宜投与されるべきである。 疼痛コントロールには.速効性で作用時間の短い鎮痛薬が望ましく.鎮痛薬の投与量は1日のオピオイド投与量の10～15％とする。疼痛発生回数が1日4回を超える場合は.定時に投与するオピオイドの量を適宜増量する。
オピオイド副作用の治療
便秘.吐き気.嘔吐.尿閉.皮膚そう痒症.中枢神経毒性などの毒性副作用は.オピオイド治療後に起こりうる。 毒性副作用のコントロールが困難な場合は.オピオイドの投与量を減らしてこれらの作用を緩和することがあるが.その際には.効果的な疼痛コントロールを確保するために.他の薬剤を鎮痛剤と併用する必要がある（第一選択薬など）。 毒性副作用を治療するためのもう一つの戦略は.対症療法薬を積極的に投与しながら.元のオピオイド用量を維持することである。オピオイドの切り替えは必要であれば可能であるが.切り替えに適切な用量を確認することが重要である。 オピオイドの過剰摂取の場合は.ナロキソンをレスキュー治療として使用することができる。
放射線治療.手術.介入
放射線治療は.骨転移.腫瘍による隣接神経の圧迫.脳転移による限定的な疼痛に特に有効である。 骨転移や海綿状臓器閉塞による骨折や骨折の恐れがある場合は.手術やインターベンション治療など.他の疼痛緩和手段を考慮する。
難治性疼痛や神経障害性疼痛
このような疼痛の治療が満足のいくものでない場合は.麻酔や神経外科的治療が考慮される。 ケタミンはNMDA受容体拮抗薬であり.低用量での使用は難治性疼痛に対する選択肢の一つであるが.臨床データは限られている。
コントロールが困難な神経障害性疼痛は.精神的な異常を引き起こす可能性があり.深刻に受け止める必要がある。オピオイド療法があるが.オピオイド単独では満足のいくコントロールが難しいため.抗うつ薬や抗てんかん薬を併用することもある（表）。 ホルモン療法は神経圧迫性水腫の場合に行われる。ビスフォスフォネートは難治性骨痛の第一選択薬として使用されるが.一般的な骨痛には使用されない。
末期患者における難治性疼痛
疼痛管理レジメンを開発する際.医師は従来のレジメンが無効であるか.あるいは耐え難い毒性を引き起こす可能性があることを認識すべきである。 オピオイドはしばしばベンゾジアゼピン系薬剤やバルビツール酸系薬剤と併用される。
ESMOのガイドラインはWHOの3ステップガイドラインと類似している
WHOの3ステップ鎮痛ガイドラインとの類似点と相違点は主に以下の3点である。
(1)3ステップ治療の基本原則が強調されている一方で.3ステップの薬剤が更新され.補足されている。
(1) 3ステップ治療の基本原則を重視しながらも.3ステップの薬剤が更新され.補足されている。
（2）難治性疼痛や末期患者のがん性疼痛の治療に重点が置かれ.低用量ケタミンや鎮静の使用が提案されている。
（3）疼痛緩和の包括的治療における重要な手段としての放射線治療と手術の使用。
米国のNCCNガイドラインとESMOガイドラインを比較すると.特徴的である
米国の成人がん疼痛に関するNCCNガイドラインは中国の医師にもよく知られているが.欧米はともに医学の発展におけるパイオニアであり.がん疼痛治療に対する提言は特徴的である。
第一に.ESMOのガイドラインは全体の長さがかなり短く.言葉も簡潔で.読みやすく.参照しやすい。
第二に.ESMOのガイドラインは疼痛管理と薬物療法の基本原則に重点を置いているため.疼痛管理の経験がある程度ある訓練された臨床医に適している。
第二に.ESMOガイドラインは.よりシンプルで柔軟なオピオイド漸増戦略を推奨している。NCCNガイドラインのように.オピオイド漸増プロセスの二段階.すなわち短時間作用型オピオイドの漸増段階と放出制御型製剤の維持療法を強調するのではなく.短時間作用型薬剤の漸増と放出制御型製剤の併用という柔軟な原則を提唱し.原発性疼痛と劇症型疼痛の両方のコントロールを達成している。 この点は私たちの同僚と共鳴する可能性が高く.より適切である。
繰り返しになるが.ESMOのガイドラインでは.再燃性疼痛を治療する場合.作用の発現が速い短時間作用型薬剤の使用が強調されており.皮下または静脈内投与が推奨されている。 その理由は.米国では口腔粘膜から速やかに吸収され作用するさまざまなタイプのフェンタニル製剤が長年にわたって入手可能であり.迅速な疼痛緩和を達成するために使用できるからであろう。しかし.欧州の一部の国々では.これらの製剤は高価であり.患者によっては入手できないため.ESMOの見解は欧州の実情に即しており.中国の腫瘍医にとってもかなり現実的である。
最後に.成人癌性疼痛のNCCNガイドラインは.癌性疼痛の評価と治療のあらゆる側面をカバーしているだけでなく.疼痛治療薬や技術の最新の進歩もカバーしているのに対し.癌性疼痛の治療に関するESMOガイドラインは「意図していない」ため.何ら取り上げられていない。
2010年版に更新されたESMOがん疼痛治療ガイドラインは.WHOの3段階ガイドラインの基本原則を踏襲し.がん疼痛治療の主な戦略や必須薬剤について.欧州の特徴を踏まえて簡潔に記述されている。また.難治性疼痛.劇症型疼痛.末期患者の疼痛について.現実的かつ実現可能な推奨がなされており.その多くは中国の医師にとっても参考に値するものである。 その多くは中国の医師が参考にするに値するものである。