I. 概要
食道癌は一般的な消化器腫瘍で.食道中部に多く.次いで下部に多く.上部には少ない。ほとんどが扁平上皮細胞癌である。臨床症状は進行性の嚥下障害で.誤って気管に逆流・吸入すると肺炎を起こし.重篤な閉塞患者の呼気には悪臭があり.食欲が減退し.体重が減少する。胃カメラで診断できる。外科的切除が治療の第一選択で.安陽市癌病院胸部外科の徐冰が担当している。 安陽市癌病院胸部外科徐冰
Ⅱ.術前ケア
1.心理的ケア
食道癌患者は.徐々に悪化する摂食困難と体重減少に不安を感じていることが多く.部分的あるいは総合的な疾患知識を持っており.摂食再開のために早期の手術を切に希望している。 しかし.麻酔や手術中の事故.病巣を完全に摘出できるかどうか.術後合併症の可能性.今後の生活の質などを心配し.緊張.恐怖.不眠.食欲不振.さらには抑うつ状態も見られるようになる。 看護師は患者や家族とのコミュニケーションを強化し.患者や家族の病気や手術に関する知識の程度や心理状態を把握する必要がある。 患者の状況に応じた心理カウンセリングを実施する。 手術や各種治療などに関する知識や注意事項を説明・提供し.心理的な副作用をできるだけ軽減する。 患者にとって静かで快適な環境を整え.必要に応じて睡眠薬.鎮静薬.鎮痛薬などを使用し.十分な休息を確保する。 患者の家族は.心理的.経済的な面で積極的に患者を支え.協力することで.患者の不安を取り除くことができる。
2.栄養サポート
栄養を強化するために.まだ食べられる人には高カロリー.高タンパク.高ビタミンの流動食や半流動食を与える。 食事がとれない患者には.水分.電解質.カロリーを点滴で補給する。 低タンパク血症の患者には.低タンパク血症を改善するために血液または血漿タンパクの輸血を行うべきである。
3.呼吸器の準備
術前.患者には禁煙を徹底し.痰の排出を促進し.抗生物質を使用して感染をコントロールするようアドバイスすべきである。 また.術後の創部痛を軽減するため.効果的な咳や深い腹式呼吸を訓練し.率先して喀痰を排出できるようにする。 また.慢性口腔疾患を積極的に治療し.口腔衛生を保つ。 朝晩の歯磨き.食後の含嗽.嘔吐後の含嗽で口腔内の臭いを消し.食欲を増進させる。
4.消化管の準備
食道癌の閉塞や炎症のある患者には.手術前に医師の処方に従って抗生物質を内服する。流動食は手術の3日前に摂取し.浣腸は手術の1日前と1日前の夜に行う。試験管手術の患者は.手術の3日前に浣腸を行い.手術の前の朝に清潔な浣腸を行う。胃管は手術の朝に日常的に保管し.試験管に穴を開けないように.胃管は閉塞部を無理に通さないようにする。
5.皮膚の準備
手術部位の皮膚を剃り.皮膚を破らないように注意する。 範囲：手術側の前胸部正中線から後脊柱線まで.腋窩を含み.鎖骨の高さから剣状突起下まで。
術後のケア
1.バイタルサインモニター
全身麻酔の術後ケアルーチンに従い.バイタルサインの早期観察.30分に1回.安定後1～2時間に1回。
2.呼吸ケア
全身麻酔から目覚めた直後.患者に咳や深呼吸を促し.気道に衝撃を与え.分泌物を排出させる。 術後24～48時間以内に.1～2時間おきに咳や深呼吸をさせ.正しい背負い方をさせ.重力と衝撃力を利用して.気道に付着した分泌物を緩ませ.落下させ.排液を促進させる。 呼吸分泌物が粘着性の場合.キモトリプシン.デキサメタゾン.抗生物質や他の薬剤は.痰を希釈するために超音波ネブライゼーション.抗炎症や鎮痙の目的で使用することができます。
3.閉鎖胸腔ドレーンのケア
ドレーンを開いたまま維持し.排液の量と性質を観察し.慎重に記録する。術後3時間の排液量が1時間あたり100mlで.真っ赤で血栓が多く.患者が興奮しているように見え.血圧が低下し.脈拍数が増加し.尿や血液量が不足している他の徴候がある場合は.活発な出血があると考えるべきである。 排液中に食物残渣があれば.食道吻合部漏れがあることを示唆する。排液量が増加し.透明で清涼な濁りへの変化があれば.セリアックチェストがあることを示唆し.医師に報告して前処置を行うべきである。術後2—3日の閉胸排液からの暗赤色の血液は徐々に薄くなり.量が減少し.24時間量が50ml以下となり.排液チューブを抜去することができる。
4.胃腸減圧のケア
連続的な胃腸減圧は.胃管を開いたままにし.適切に胃管の脱落を防ぐために固定され.そのような胃管の脱落を注意深く観察する必要がありますように.吻合を突き破り.吻合瘻孔を生じないように.再び盲目的に挿入されるべきではない;排液の流れを注意深く観察し.色の性質と正しい記録;手術の6〜12時間後.胃管から少量の血液やコーヒー色の液体を吸引することができ.その後.色が徐々に明るくなります。 色は徐々に薄くなる。 大量の血液や血の混じった液体が排出され.患者に過敏症.血圧低下.脈拍増加.尿量減少などの症状がある場合は.吻合部出血を考慮する必要があり.直ちに医師に連絡し.治療に協力する必要があります。大腸に試験管を挿入した患者は.大腸液が口腔内に逆流するため.しばしば便臭を感じることがあり.患者に理由を説明し.口腔衛生を強化するよう指導する必要があります。
5.食事ケア
食道には漿膜層がないため.吻合部の治癒が遅く.術後3～4日間は食事や水を控える必要があり.その間は毎日点滴による水分補給を行い.1日2～4回の口腔ケアを行う。 十二指腸栄養チューブを留置している場合は.術後2日目の腸管蠕動回復後にカテーテルから栄養液を点滴することで.輸液量を減らすことができる。 術後1週間.特に状態に変化がなければ.流動食を少量ずつ経口摂取させ.その間に同量の熱湯を飲ませ.副反応がなければ日ごとに量を増やしていく。 術後10～12日目には.残渣のない半流動食に変更できるが.食欲増進と栄養確保のため.早食いや食べ過ぎに注意し.食事に気を配り.あっさりした栄養価の高い消化のよいものを与え.食べ物の色.香り.風味.形状に注意する。
6.機能的運動
開胸手術は胸の筋肉を切るので.術後の筋肉の癒着を防ぎ.手術した側の肩関節のアンキローシスを防ぐ必要があり.機能的運動を励行することが必要です。 上肢挙上.胸郭拡大運動.上肢の内屈・前屈.肩甲骨内反などの運動ができます。 また.上肢の患側を意識的に使い.櫛でとかしたり.指を壁に登らせたり.頭のてっぺんから反対側の耳に触れたり.お椀の先を触ったり.その他の動作を行うことができます。
7.食道癌の術後合併症の観察
食道癌の術後合併症には.吻合瘻のほかに.下痢.逆流性食道炎.機能性胸部消化管空洞障害.呼吸器感染症などがあります。
(1)機能性胸胃排出障害：食道癌切除後.胃の運動障害が起こりやすく.胸胃排出障害を引き起こし.大量の胃液が貯留することが多い。 具体的な病態に応じて.胃腸減圧術.空腸瘻造設術.胃ろう造設術などを行い.経腸・非経口栄養補助や胃腸の機能を調整する薬物療法を行い.悪心・嘔吐症状を改善し.患者の胸胃機能の回復を促す。
(2)逆流性食道炎：食道癌術後によくみられる合併症で.主に食後に体の前に横になった時や夜間就寝時に.胃食道管から咽頭や口腔に酸性の液体や食物が逆流し.胸骨後方の灼熱感や痛み.嚥下困難などの症状を伴う。
（3）食道がんの術後呼吸器感染症：咳.胸苦しさ.呼吸困難などの症状が現れる。
（4）重度の下痢：食道癌切除後の消化管機能障害は下痢を引き起こし.迷走神経の切断やガストリン濃度の上昇が関係していると考えられているため.下痢止めを積極的に投与し.同時に患者の脱水を避けるために水分補給を行う。
4.食道がん手術患者への健康教育
1.規則正しい生活と質の良い睡眠は.患者のうつ病を予防し.できるだけ一人暮らしを防ぎ.他の人とコミュニケーションをとり.できる範囲で家事や運動をするように励まし.明るく楽しい気分を保つことができる。
2.食道がん患者の食事は薄味であるべきだが.中には濃い味が好きな患者もいる。しかし.薄味すぎると患者の食欲に影響するため.食事は患者の個人的な食欲をそそる食べ物に注意し.栄養がある限り.患者が好きなものを食べるべきである。 煮物.卵.魚.エビ.さまざまな肉.豚レバーなど.タンパク質含有量の高い食品は非常に良い栄養素であり.また.いくつかの粉ミルク.牛乳.豆乳などを補うために適切なことができます。 野菜はビタミンを補うのに役立ちます。
3.食道癌の手術後.食道の一部を切除したため.食道が短くなり.さらに.手術後に二次吻合があることが多く.胃と食道の手術接続部が異なる程度に狭くなっているため.普通の人が食事をするときのように速く胃に入ることができず.食道内腔に滞留しやすく.咽頭腔や気管腔に逆流しやすく.食事や咳などの困難を引き起こしやすい。 ゆっくり噛んで飲み.少量の食事に注意する。 食後は立ち上がって散歩し.頭と肩が「高枕」になるように枕をして寝ると胃食道逆流の予防になります。
4.悪い習慣を克服する。 熱い」ご飯.熱いお茶などを食べない.噛まない.飲み込まない.口腔衛生.禁煙.飲酒量を減らす。