I. 妊娠をともなう糖尿病とは？ 妊娠糖尿病とは何ですか？
糖尿病と妊娠の合併：糖尿病の既往があり.今回妊娠した場合を指す。
妊娠糖尿病：妊娠前に糖尿病がなく.妊娠中にのみ高血糖を発症することを指す。
妊娠中の糖質代謝の特徴について
1.血糖値と血中インスリンの比率が低下する。
2.妊婦はインスリン抵抗性の状態である。
3.妊婦は相対的低血糖の状態である。 低血糖の原因は.胎児によるブドウ糖の要求量が多いことと.妊婦の腎臓のブドウ糖閾値の低下により.腎臓によるろ過が過剰になるため.特に空腹時に妊婦は低血糖になることが多いです。 腎臓の糖の閾値が下がるため.尿糖が増加することがありますが.血糖が正常であれば.尿糖はそれほど大きくありません。
4.妊婦は低血糖状態にあり.低血糖によりインスリン分泌が低下し.血液量の増加により低インスリン血症となる。 低インスリン血症により脂肪分解が起こり.遊離脂肪酸とケトン体が上昇するため.妊婦はケトーシスやケトアシドーシスになりやすい。 そしてケトーシスは.妊婦にも胎児にも非常に有害です。
5.妊娠週数の増加に伴い.胎盤の機能が徐々に強化され.拮抗型インスリンの役割が徐々に大きくなり.妊娠の進行とともに低血糖が増加し.非妊娠時の血糖値は妊娠初期より高く.妊娠初期は妊娠後期に比べ高くなります。
III.妊娠糖尿病の主な原因は何ですか？
近年.生活習慣の変化に伴い.2型糖尿病の発症率は増加傾向にあり.若年化しています。一方.多くの妊婦は食事量が多く.運動不足になる一方で.精白されていることが.妊娠中に糖尿病になる重要な理由とされています。 妊娠は.潜在性糖尿病から優性糖尿病への移行に寄与する。 妊娠中の糖尿病発症には.妊娠中の特異的な内分泌・代謝の変化が重要な要因である。 例えば.胎盤で合成・分泌されるホルモンは.グルコース代謝に関連し.インスリンに拮抗する作用を持ち.またインスリンの分解を促進する可能性があります。
妊娠糖尿病の病態は.現在.主にインスリン分泌の相対的低下とインスリン感受性の低下であると考えられている
IV. 2012年 診断基準
妊娠中の75gブドウ糖負荷による経口ブドウ糖負荷試験（OGTT）。 OGTTの診断カットオフ値は.空腹時血糖値.1時間血糖値.2時間血糖値がそれぞれ5.1.10.0.8.5mmol/Lで.いずれかの血糖値が上記カットオフ値以上になれば妊娠糖尿病と診断されます。
V. 妊娠糖尿病の危険性
妊娠中の妊婦さんへの危険性とは。
1.発生.早産.死産の確率が通常より高くなります。
2.羊水が過剰になる可能性が高くなります。
3.耐性が著しく低下し.併発しやすくなる。
4.血管壁が厚くなり.子宮腔が狭くなるため.妊娠高血圧症候群の発症率は正常妊婦の4～8倍といわれています。
5.妊娠糖尿病の患者さんは.赤ちゃんが大きくなりやすいため.難産になりやすく.陣痛時の出産時の怪我も起こりやすい。
6.ケトーシスが発生しやすく.改善が遅れると糖尿病性ケトアシドーシスに移行し.母体と胎児に多大な悪影響を及ぼします。 妊娠初期にケトーシスを起こすと胎児の奇形につながり.妊娠中期・後期には胎児の子宮内低酸素症の程度を悪化させる可能性があります。
妊娠糖尿病が胎児に与えるリスクは？
1.胎児の死亡率を高くすることができます：研究では.胎児の死亡率の増加は.主に妊婦の血糖値の上昇に関連していると結論付けている。 妊娠糖尿病の患者さんが血糖コントロールを徹底し.妊娠後期の胎児のモニタリングを強化すれば.胎児死亡率を下げることができる。
2.巨大児の形成につながる：妊娠糖尿病は主に妊娠中期と後期に発生し.胎児の器官がすでに形成されているため.胎児への主な影響としては.過剰な発育につながり.巨大児を形成する可能性があります。
3.胎児の奇形につながる可能性：妊娠糖尿病の患者さんが妊娠した胎児は.二分脊椎.水頭症.先天性.肛門閉鎖症など.神経系や循環器系の奇形になりやすいと言われています。
4.新生児黄疸につながることができます：妊婦の糖尿病の発生後.それは子宮内の胎児の低酸素につながることができ.胎児のエリスロポエチンを増加させ.赤血球増加を引き起こします。 赤血球減少症の新生児は.体内の赤血球が大量に破壊されるため.新生児黄疸を起こしやすくなります。
5.新生児呼吸窮迫症候群を引き起こす可能性がある：妊娠糖尿病患者から生まれた赤ちゃんは.糖尿病でない妊婦から生まれた赤ちゃんに比べて.新生児呼吸窮迫症候群に苦しむ可能性が6倍高いと言われています。 本症の発生は.妊娠糖尿病患者が血糖をうまくコントロールできず.胎児の高血糖を引き起こすことと密接な関係がある。
VI.グルコーススクリーニングテストの実施時期
胎盤からのラクトゲン.エストロゲン.プロゲステロンなどインスリンと拮抗するホルモンの分泌が妊娠24-28週から急激に増加し.妊娠32-34週でピークに達するため.この時期に妊婦のインスリン必要量が著しく増加し.耐糖能異常として現れ.この時期にGDMが発見されやすくなる。したがって.妊娠中のルーチンのグルコーススクリーニングは妊娠24-28週とし.このスクリーニング検査で異常がない場合でも.GDMがある場合.妊娠の可能性はある。 このスクリーニングが正常であっても.糖尿病の危険因子がある場合は.妊娠32〜34週目に検査を繰り返す必要があります。 症状のある患者に対しては.妊娠前に見逃された糖尿病患者の早期診断を可能にするために.妊娠初期にグルコーススクリーニングを実施する必要があります。
VII.妊娠糖尿病の治療法
1.食事療法と運動療法 食事管理＋運動が効果的でない場合に.薬用インスリンを選択する。
2.インスリン療法 インスリンは比較的安全な薬です。まず.インスリンは胎盤関門を通過しないので.胎児に影響を与えません。 妊婦（特に妊娠中期・後期）ではインスリンの必要性が高まるが.出産後.胎盤の娩出とともにインスリン抵抗性は急速に消失し.インスリン投与量.急速に減少するか.中止することも可能である。 米国食品医薬品局（FDA）は.インスリンを妊娠中の安全性に関してBに分類しています。 授乳中の女性におけるインスリン治療は.赤ちゃんにとって危険なものではありません。
インスリンは短時間作用型と中時間作用型に分類されます。 食後高血糖には短時間作用型が.食前高血糖には中時間作用型が使用される。
VIII.血糖値管理基準。
5.6 mmol/l 食前
7.8 mmol/l 食後1時間後
6.7mmol/l 食後2時間後
前提条件：尿中ケトン体（-）。
患者さんからは.「自宅で血糖値を測定して.食前5.6mmol/l.食後6.7mmol/lでコントロールしてもいいのか」という質問もありました。
とても良いことですが.半飢餓状態でない場合に限ります。 飢餓状態ではケトン体が発生することが多く.飢餓状態が長く続くと.ケトン体が長時間存在することになり.胎児や妊婦に害を及ぼします。 そのため.食事療法が妥当かどうかを調べるために.尿検査と一緒に血糖値も測定しているのです。 入院時の血糖値測定は.このような目的で行われます。
食事コントロールがうまくいき.尿中ケトン体（-）.血糖値が正常範囲であれば.退院して食事コントロール＋運動を院外で継続するのがよいでしょう。
食事コントロール後.血糖値が正常範囲内であれば.ケトン体（＋）.食事量を増やす.ケトン体（-）.血糖値が上昇した場合は.インスリンを増やして血糖値を調整する必要があります。