社会経済の発展や人々のライフスタイルの変化に伴い.妊娠糖尿病（GDM）の発症率は著しく増加し.妊娠中の合併症として最も一般的なものとなっています。 多くの研究により.糖代謝異常は母子の妊娠経過を悪くする重要な因子であることが示されています。 血糖値を調節するための主な臨床的対策としては.健康教育.医学的栄養療法.妊娠中のグルコースモニター.薬物療法.妊娠中の運動などがあります。 本稿では，GDMに対する運動療法の関連内容を中心に，臨床的な参考となる情報を提供することを目的としている。
I. 妊娠中の運動について
運動が健康に良いことはよく知られています。 しかし.妊娠経過に対する運動のメリット・デメリット.妊娠中にどの運動が適切か.妊娠中の運動開始時期.妊娠中の運動量の評価方法などについては.まだコンセンサスが得られていないのが現状です。 初期の動物実験では.激しい運動と栄養不良が組み合わさった場合.胎児の成長や発達に影響を与える可能性があることが示されています。 また.運動による体温上昇や母体の骨格筋系へのエネルギー伝達が正常な胎児の発達に影響を与える可能性や.運動中の体位変化が妊婦の腹部筋肉や関節.胎盤に損傷を与える可能性が示唆されています。 しかし.これらの見解は.大規模なサンプルの臨床研究からの証拠によってサポートされていません。
現状では.妊娠期間中またはある時点であらゆる種類の運動に参加することに抵抗や恐怖を感じる妊婦が増え.母子ともに良い結果を得るために運動をしたいが.どの運動が最も効果的か分からないという人もいます。 これらの要因がすべて.現在の妊娠中の活動量低下の原因となっている。一方.生活の物質的条件が良いため.栄養が豊富になり.妊娠中の体重増加も過剰となり.GDMの発生率増加の重要な要因となっている。 妊娠中の運動に関する臨床研究は止まりません。
近年の研究により.妊婦は妊娠中も定期的に運動に参加できること.妊娠中の軽度から中等度の運動は.特定の疾患状態にない限り.妊婦の健康に有益であること.例えば.運動は皮膚の感受性を高め.血行を再分配し.腰痛を抑え.下肢の水分保持を減らし.循環器への負担を軽減して血圧を下げ.酸素供給を高め.減量できることがわかっています。 GDM.下肢の深部静脈血栓症予防.体重管理。
さらに.運動は気分の改善.自信の向上.自己表現への満足.産後うつ病のリスク軽減という点でも効果があります。 現在では.妊娠中の運動は.健康な人間生活の一部として推奨され.積極的に推進されるべきであると考えられています。 また.妊娠後の女性は.有酸素運動で強度を抑えた運動を.日常生活の中で行うことが望ましいです。 有酸素運動や中強度の運動は.妊娠初期の流産や産科後期の合併症.胎児の発育異常の発生率を高めず.新生児の妊娠予後不良とも関連しないことが研究により明らかにされています。 適度な運動は.筋力や体のエネルギーを高め.代謝や血液循環を促進し.胎盤の血流を増加させ.食欲を増進し.胃腸の動きを促進し.便秘を改善し.心肺機能や骨盤底筋力を高め.睡眠を促進し.産後うつの発生を抑え.体形を正常に保ち.産後の回復を促すなどの効果が期待できます。
1.妊娠中の運動の形態 妊娠中の運動は多様化するが.より個別化し.自分の体調に合った妊娠中の運動を実施することを推奨する。 水泳.ウォーキング.サイクリング.妊婦体操.ヨガ.上体起こし.ケーゲル体操などが.妊婦におすすめできる運動です。 ラグビー.バスケットボール.乗馬.スラロームスポーツ.ダイビングなど.危険で刺激的な運動はお勧めしません。 標高1800mで運動しても大丈夫なはずですが.この高さを超えて妊婦の体調が悪くなった場合は.速やかに検査する必要があります。
2.妊娠中の運動は.妊娠初期以降.妊娠中期までが最適です。 妊婦が妊娠前に取り組んでいた運動は.一般的に妊娠中も行うことができます。 妊娠中の運動は.有酸素運動（主に体の大きな筋肉群を使った継続的な運動で.ウォーキングなど簡単で利用できる有酸素運動もあります）を週3回.1回15分程度から始め.徐々に週4回.1回30分程度に増やしていくとよいでしょう。 産婦人科医.または特別な配慮が必要な場合は.スポーツセラピストや理学療法士に相談し.専門的なアドバイスを受ける。
適切な運動量の簡単な指標は.運動中に普通に会話ができるかどうか（トークテスト）です。 妊娠中の運動強度は.1回15分以上の運動後の体の変化により分類されます。 高強度運動とは.ランニング.水泳.登山など心拍数が早く.疲労感がある運動.中強度運動とは.体操.早歩き.ダンス.階段の上り下り.上半身の重量挙げ（5kgまで）など心拍数は早いが疲労感のない運動.軽強度運動とは.散歩.園芸.軽い家事など心拍数が早くなく.疲労感のない運動と定義されます。 妊娠中は軽度から中等度の強度の運動が適切であり.これまで運動をしていた妊婦には.少量の高強度の運動が適切である場合があります。 また.より定量的な指標で運動強度を判断することも可能です。
現在.運動時の心拍数は.運動強度の指標として国際的に使用されています。 臨床的に適切かつ安全に運動できる心拍数は.目標心拍数（THR）と呼ばれています。 目標心拍数は.運動負荷試験.すなわち運動負荷試験時の最高心拍数の70～80％.あるいはより単純に年齢に応じて.目標心拍数＝170-年齢（歳）または（220-年齢）×70％で算出するのが最適です。20歳未満の妊婦は140～155拍/分.20～29歳の妊婦は135～150拍/分.30～39歳の妊婦は130～145拍/分とします。 肥満・過体重の妊婦の運動強度の目標心拍数は.20～29歳の妊婦は110～131拍/分.30～39歳の妊婦は108～127拍/分とされています。
なお.妊娠週数が増えるにつれて.運動量は徐々に減らし.特に運動強度や運動の仕方も自分の状況に合わせて調整することが必要です。
これまで運動習慣のない妊婦さんは.1日5分.週3回15分程度の少量の運動から始め.徐々に増やしていくとよいでしょう。 以前から運動習慣のある妊婦さんは.同じ運動量から始めて.ご自身の状況に応じて調節してください。 1日30分程度.または週3～5回30～45分程度（合計120～150分程度）の定期的な運動習慣を持ちましょう。 通常の準備運動は5～10分で.手足や全身の緩やかなストレッチ活動.例えばウォーキングなどから始め.低強度の軽いストレッチ活動を行いながら.徐々に運動強度を上げていき.筋肉が徐々に動くようにし.その効果で心肺機能が徐々に運動に適応し.関節や筋肉の活動を改善・向上させることができます。 寒冷地で運動する場合は.それに応じて準備時間を延長する必要があります。
これは妊娠中の運動の核となる部分であり.個人の好みに合わせて.運動の強度を決定します。 血流を改善し.突然の運動中止や手足の血流低下による失神や不整脈を防ぐため.運動後には5～10分程度のゆっくりした歩行やセルフマッサージなど.強度の低いリラックス活動を毎回行う必要があります。 夏場に運動を行う場合は.それに応じてリラクゼーション活動の期間を延長することができます。
5.妊娠運動注意事項 妊娠運動は空気の循環を維持するために.より良い運動環境.屋内運動を選択する。屋外運動は緑豊かな花や植物.少数の人々や車を選択するには.午後7時に午前10時を回避しようと.この時間は一般的に高い温度.紫外線強度.大気汚染はより明白ですが.温度が高すぎたり低すぎ運動を中断する必要がありますです。
妊娠中の運動は.一般的な状態や産科の状態を評価し.運動が適切かどうかを判断するために.事前に産科医による診察と相談が行われるべきです。 運動前の心電図検査は.心臓の問題を除外し.大血管障害や細小血管障害などの合併症をスクリーニングするために有効です。 運動するときは.ゆったりとした服装.適切なブラジャー.平らな靴を着用してください。 運動中のオーバーヒートは好ましくありません。 運動後の脇の下の体温は38.3℃を超えないようにし.入浴後の保温に注意しましょう。 妊娠中の運動に必要な水分と栄養を十分に摂りましょう。 低血糖反応や遅延型低血糖を予防する。
運動は食後30分以降.30~45分にとどめ.運動後は30分休んで.運動前後の胎動もカウントしましょう。 運動後2～4時間後に適量の炭水化物を追加する必要があります。 運動中に下腹部痛.息切れ.膣出血.膣分泌液.疲労感.めまい.動悸.息切れ.頭痛.胸痛.陣痛.目のかすみ.胎動低下.腓腹筋の痛み腫れが起こった場合は.すぐに運動を中止し.必要に応じて医師に相談してください。
GDMの妊婦に対する運動療法
運動療法は.妊娠中の基礎的なインスリン抵抗性を低下させ.血糖値の安定を維持し.血糖降下薬の使用を減らすために重要な役割を持ち.GDMの予防および包括的治療手段の1つである。 GDMの妊婦は.十分に評価され.禁忌が除外されていれば.妊娠中も運動することが推奨されます。
簡単な有酸素運動としては.水泳.ウォーキング.サイクリング.妊婦体操.ヨガ.一般家事.ケーゲル体操などがあり.いずれもGDMの妊婦に適した運動です。 妊娠中の運動は.GDMの妊婦が以下のような場合.適していません：膜早期破裂.早産.妊娠高血圧症候群.子宮頸管機能不全.胎児発育制限.3回以上の妊娠.多胎早産の既往.妊娠26-28週以降の胎盤.妊娠中期から後期の持続的膣出血.血糖値コントロール不良の1型糖尿病.甲状腺疾患.その他の深刻な心血管.呼吸器.全身性疾患があるとき。 呼吸器系または全身性の疾患 GDMの妊婦に対する運動療法の相対的禁忌は.以前の妊娠で自然流産の経験がある.早産の経験がある.未診断の不整脈などの軽度から中程度の心疾患.慢性気管支炎などの軽度から中程度の呼吸器疾患.貧血（ヘモグロビン100g/L未満）.栄養不良または摂食障害.非常に低い体格指数（BMI <12）.妊娠28週以降の双子妊娠.その他の重大な医学的問題（特に.糖尿病.高血圧.高脂血症など）です。 病気.多量の喫煙.極端な座り仕事.極端な病的肥満.コントロールされていないてんかんなど
インスリン投与中のGDM妊婦が運動する際の注意点。
(1)各運動はインスリン作用がピークになる時期を避け.この時期に運動する必要がある場合は.運動前に適切な栄養補助食品を摂取することができます。
(2)インスリン注射部位は.できるだけ運動する肢を避けなければ.肢の動きによりインスリンの吸収が促進されることがあり.特にインスリン注射直後に運動を行うと.低血糖反応を起こしやすくなります。
(3)運動療法を開始する前に血糖値を測定しておくとよい。空腹時血糖値が<5.5>5.5mmol/Lであれば.食事による補填は必要ない。血糖値が>13.9mmol/Lであれば運動を中断して尿ケトンを確認し.尿ケトンが陽性なら高血糖・ケトーシスを修正するためにまずインスリンを補填する必要がある。 症状が改善されたら.次に運動を検討します。
(4) 早朝の空腹時のインスリン注射は.血漿インスリン濃度が非常に低く.運動によりケトーシスを誘発する可能性があるため.運動を控えること。
(5) 運動するときは.ビスケットやキャンディーを持ち歩き.低血糖の兆候が出たときにすぐに食べられるようにしましょう。 結論として.GDMと診断された妊婦に対しては.薬物栄養療法と同時に運動療法を実施し.3～5日後に血糖値をモニターすることが必要である。 米国糖尿病協会（ADA）の2012年版GDM管理ガイドラインでは.中強度の有酸素運動を週3回以上.150分以上行うことがGDMの包括的治療手段の一つであり.母子に悪影響はないとされており.レベルAエビデンスとして推奨されています。