妊娠糖尿病治療のルーチン
I. 妊娠を伴う糖尿病（DM）。
1.妊娠前に糖尿病と診断されたことがある。
2.妊娠前に血糖値検査を受けたことがなく.糖尿病の危険因子が高い人は.以下の条件のいずれかを満たす場合に妊娠前糖尿病と診断されます。
(1)GHbAlc≧6.5％であること。
(2) 空腹時血糖値（FBG）≧7.0mmol/L。
(3) OGTT2時間血糖値≧11.1mmol/L。
(4）ランダム血糖値が11.1mmol/L以上で.典型的な高血糖の症状または高血糖クリーゼを伴う場合。
注：明らかな高血糖の症状がない場合.(1)～(3)は別の日に再検査して確認する必要があります。
II. 妊娠糖尿病（GDM)
1.ワンステップ法：OGTT空腹時.1時間.2時間のカットオフ値をそれぞれ5.1mmol/L.10.mmol/L.8.5mmol/Lとし.カットオフ値に達したか超過した場合に3値のうち1つを診断する方法です。
2.二段階法：1）空腹時血糖値≧5.1mmol/Lの場合.診断。
2) 空腹時血糖値：4.4-5.1mmol/L.さらにOGTTを実施する必要がある。
3) 空腹時血糖値≦4.4mmol/Lは正常であり.GDMは除外される。
妊娠中の治療
I. 食餌療法
食事管理の理想的な目標：妊娠中に必要なカロリーと栄養を確保・提供するだけでなく.食後高血糖や飢餓性ケトーシスの出現を避け.胎児の正常な成長と発育を確保すること。 (母体の飢餓性ケトーシスや胎児の成長制限につながるため.食事の過度なコントロールは避けるよう注意が必要です）。
妊娠中の食事管理基準：妊娠中の1日の総カロリー：1800〜2200kcal.そのうち炭水化物が50〜55％.タンパク質が20〜25％.脂質が25〜30％を占める。 食事は少量ずつ頻繁に.1日5〜6回に分けて導入してください。
食事療法を3～5日間行った後.血糖値とそれに対応する尿ケトン体検査の結果が基準値に達しない場合.特に食事管理後に飢餓性ケトーシスが起こり.カロリーを増やすことで血糖値が基準値を超えた場合は.時間をおいてインスリン療法を追加する必要があります。
II.インスリン療法
血糖プロファイル検査の結果.個々の妊婦のインスリン感受性と合わせて.インスリンを合理的に適用する必要があります。
(i) 算定式
1）体糖過剰（mg）＝（空腹時血糖値mg/dl-100）*10*体重kg*0.6
2）インスリンを常用＝体内の糖分が過剰（g）/2
3）投与方法：3 食前 30 分に皮下注射し.朝・昼・夕にそれぞれ 1/2, 1/4, 1/4 を投与し.投与後 3 食後 2 時間の血糖値 の結果に応じてインスリン投与量を調節する。
(ii) 妊娠糖尿病患者に対する血糖コントロール基準
1) 空腹時血糖コントロール：3.3～5.6mmol/L
2）食前30分：3.3〜5.8mmol/L
3）食後2時間：4.4～6.7mmol/L
4）夜間：4.4～6.7mmol/L
5) 尿中ケトン体(-)
III.ケトーシスの治療
通常のインスリン0.1u/kg・hを少量ずつ静脈内投与することが推奨される。
1.血糖値13.9mmol/L以上：生理食塩水にインスリンを追加する。
2.血糖値13.9mmol/L以下の場合.5％ブドウ糖または5％ブドウ糖食塩水にインスリンを加える（ブドウ糖2～3gにインスリン1U）。
3.1～2時間に1回.血糖値をモニターする。
4.ケトン体が陰性化したら.インスリン皮下注射に変更します。
水分補給と静注インシュリンによる治療後は.血中カリウムの検査に注意が必要です。 重度のケトーシスでは.ケトアシドーシスの有無を血液ガスで確認する必要があります。
納品時期の選択
1.原則として母体の血糖コントロールを厳密に行いながら.胎児のモニタリングを強化し.38-39週以降に妊娠を終了させるようにする。
2.早期妊娠終了の適応：血糖コントロールが不十分.血管病変を伴う.重症妊娠高血圧症候群を合併している.重症感染症.胎児発育不全.胎児苦痛。
3.羊水穿刺；GDMの診断が遅い場合や血糖コントロールが不十分な場合など.早期に妊娠を終了させる場合には.妊娠終了予定日の48時間前に羊水穿刺を行って胎児の肺の成熟度を把握し.デキサメタゾン10mgを羊水内に注入して胎児の肺成熟を促進させる必要があります。
配信方法の選択。
糖尿病そのものが帝王切開の絶対的な適応症というわけではありません。
1.経膣分娩を選択した場合.陣痛中に分娩計画を立て.母体の血糖値.陣痛.胎児の心拍の変化などをよく観察し.陣痛が長引かないようにすること。
2.帝王切開の適応症
1) 巨大胎児（推定胎児体重4000g以上）.胎盤機能不全.胎位異常.その他の産科的適応がある場合は帝王切開術を行うこと。
2) 10年以上の糖尿病.網膜症や腎障害を有する妊婦.重症の子癇前症.死産や死斑の既往のある妊婦には帝王切開の適応を緩和すること。
陣痛時の管理
中作用型インスリンを陣痛誘発前日の22時に中止し.待機的帝王切開や陣痛後は皮下インスリンをすべて中止し.陣痛中は血糖値をしっかり観察し.2時間ごとに血糖値と尿ルーチンを測定し.血糖値を4.4〜6.7mmoL/Lに維持します。血糖値に応じて.インスリン静脈内点滴の量を決定してください。
陣痛時に少量の短時間作用型インスリンを持続点滴する。
血糖値（mg/d1） 血糖値（mmol/1） インスリン量（u/h） 輸液点滴（125ml/hr)
<100 <5.6 0 5%グルコース乳酸リンゲル液
100-140 5.6-7.8 1.0 5%グルコース乳酸リンゲル液
140-180 7.8-10 1.5 生理食塩水
181-220 10-12.2 2.0 生理食塩水
>220 12.2 2.5 生理食塩水
産後のインスリン塗布。
妊娠前の糖尿病に対しては.出産後にインスリン投与量を1/2〜2/3に減らし.産後の血糖値と連動してインスリン投与量を調節します。 (産後の点滴は.ブドウ糖3~4gに対してIUインスリン比を加えることで可能）.点滴中はダイナミックに血糖値をモニターする。
新生児管理。
1.新生児は出生後低血糖になりやすいので.出生後30分以内に血糖を測定する 2.すべての新生児をハイリスク児として扱い.保温.酸素などに注意する 3.糖水と開乳を早めに与え.血糖の変化を動的にモニターする 4.ヘモグロビン.血中カリウム.血中カルシウム・マグネシウム.ビリルビンを日常的にチェックする 5.新生児の呼吸困難症候群発生に注意する 6.新生児の奇形を迅速に検出できるように慎重に診察する。
GDMの出生後のフォローアップ。
GDMの妊婦は全員.出産後に空腹時血糖を調べ.空腹時血糖が正常な人は出産後6～12週目に75gブドウ糖負荷試験（糖分を摂取してから2時間後の空腹時と血糖を調べる）を行う必要があります。