I. 概要
脳卒中（通称：脳梗塞）は.虚血性脳血栓症.脳塞栓症.ラクナ脳梗塞.出血性脳出血やくも膜下出血などの急性脳血管障害群の総称である。 その一般的な原因は.高血圧.動脈硬化.心臓病.血液疾患.先天性血管疾患などである。 脳卒中は.高い罹患率.死亡率.身体障害率を特徴とする疾患です。 中国では毎年約200万人が脳卒中に罹患し.そのうちの70〜80％が障害のために自立した生活を送ることができないと言われています。
脳卒中のリハビリテーションは.障害率を低減する最も効果的な方法であり.組織的な脳卒中管理モデルの重要な要素であることが.エビデンスに基づく医学によって確認されています。 現代のリハビリテーションの理論と実践は.効果的なリハビリテーションが機能障害を減らし.患者の満足度を高め.脳卒中の回復過程を早め.潜在的な医療費を削減し.社会資源を節約することを証明しています。 そのため.脳卒中リハビリテーションを実施し.患者さんの機能障害を改善し.介護能力を高め.社会復帰を最大化させることが重要である。
II.脳卒中リハビリテーションの原理
脳卒中のリハビリテーションは.神経系の可塑性と機能的再編成の原理を利用して.筋力を高めながら.運動の優れた中枢制御を促進し.異常な原始反射活動を抑制し.運動パターンの改善.痙性の形成に対抗し.正常な運動パターンを再確立させるものです。
脳卒中患者の神経損傷後.中枢神経系は構造的にも機能的にも代償的な機能再編成.すなわち「脳の可塑性」が可能であり.結果として軸索再生.樹状突起「発芽」.シナプス閾値の変化により他の脳細胞が再生されることになります。 “脳の可塑性 “の根底にある生理的.生化学的.形態学的な変化には.特定の機能練習と繰り返しの練習活動が必要です。
脳卒中患者の中枢神経系損傷後の脳脊髄には一定の可塑性があり.特に麻痺した手足が目的を持って活動するとき.脳の対応する神経支配下の機能領域への血流が著しく増加し.薬理治療では達成できない.またいかなる薬剤でも代替できない局所機能再組織特性が残っているのです。
脳損傷後の回復のメカニズムとしては.以下のようなものが考えられます。
1. 神経細胞軸索の再生発芽;
2.機能的な再編成。
3.シナプスの変化
4.機能交換。
5.皮質の興奮性の変化。
6.特技学習。
III.脳卒中リハビリテーションの目的
脳卒中後に起こりうる障害や合併症（褥瘡.破瓜・誤嚥性肺炎.尿路感染症.深部静脈血栓症など）の予防.障害された機能（感覚.運動.言語.認知.心理など）の改善.日常生活活動や社会生活への適応能力の向上.すなわち脳卒中患者のQOLの向上のために.あらゆる有効手段を用いて対応すること。
IV.脳卒中リハビリテーションの実施時期について
脳卒中のリハビリの時期については.国際的に明確な定義がありません。 従来は.脳卒中発症から半年以内にリハビリ治療を受けるのが一般的でしたが.それでは中枢神経障害の再生・修復に間に合いません。 早期リハビリテーションは.神経機能を改善し.ADL能力を向上させるだけでなく.廃用症候群の発生をなくす.あるいは減少させることができるのです。
リハビリテーションの専門家は.患者の意識がはっきりし.バイタルが安定し.神経症状が48時間進行せず.GCSスコアが8以上であれば.すぐにリハビリテーションを開始することができると提唱しています。 一般に.リハビリテーションは.虚血性脳卒中では発症後1週間.出血性脳卒中では発症後2週間から開始することが可能です。 特に運動機能については.リハビリを始める時期が早ければ早いほど良いとされています。 急性期には.良好な肢位と患肢の受動動作の重要性に留意することが重要です。
ただし.高血圧.重症精神障害.重症感染症.急性心筋梗塞や心不全.重症肝・腎障害.糖尿病性ケトアシドーシスなどの重篤な併存疾患や合併症を持つ患者に対しては.原疾患の治療と同時に併存疾患や合併症を積極的に治療し.48時間安定してから徐々にリハビリを実施することとしています。
V. 脳卒中リハビリテーションの原理
1.早期リハビリテーションに適した時期を選ぶ。 国の「第9次5カ年計画」研究プロジェクト「急性期脳卒中の早期リハビリテーション」の結果によると.「虚血性脳卒中では.意識があり.バイタルサインが安定していて.48時間症状が進行しなければ.リハビリテーションを実施することができる」そうです。 リハビリテーション」は.安全性.信頼性.有効性.実現性があります。 高血圧と実質的な脳出血の患者は.一般に発病後10〜14日でリハビリを行う必要があります。
リハビリテーションプログラムは.リハビリテーション評価に基づいて.リハビリテーションチームが共同で作成し.プログラム期間中に徐々に修正・改善することで.個別治療を実現するものでなければなりません。
3.リハビリテーション治療は.脳卒中治療の全過程において.段階的かつ漸進的に実施する必要があります。
4.リハビリテーションは.本人の積極的な参加と家族の協力が必要であり.日常生活や健康教育との組み合わせが必要である。
5.理学療法.作業療法.言語療法.心理療法.従来のリハビリテーション療法.リハビリテーション工学的手法など.総合的なリハビリテーション治療が行われている。
脳卒中のリハビリテーション評価
脳卒中のリハビリの前には.全身の臓器検査.精神・神経障害の検査.日常生活能力の検査など.一連の検査が必要です。 これらの検査は.リハビリテーションの適性の判断.リハビリテーションプログラムの設計.目標の設定.併存疾患や合併症の管理.機能障害の評価.予後の推定.リハビリテーションの安全性などに重要な役割を担っています。
脳卒中リハビリテーションの効果判定には.現在.Fugl-Meyer（FMA）スケールが一般的に用いられています。 Fugl-Meyer Movement Score（FMA）は.片麻痺患者のリハビリ前後の障害程度の評価.障害・障害の程度把握.リハビリ訓練計画の立案.リハビリ目標予測に利用されています。
脳卒中リハビリテーションの最終目標は.中枢神経細胞の損傷による機能障害を回復・改善し.最大限の自立した生活.すなわち日常生活動作の能力を向上させることである。 そのため.患者さんの日常生活動作の能力を検査・評価することが重要です。
1.その狙いは
(1) 中枢神経細胞の障害が日常生活能力に及ぼす影響を理解し.治療・訓練方法を検討する。
(2) 日常生活動作の能力からリハビリテーションの適否を判断し.予後評価を行い.治療目標を設定すること。
(3) 日常生活能力の発達に応じた訓練や治療の効果を把握し.訓練プログラムの有効性を検討する。
(4) 日常生活能力の評価に基づき.患者や家族に対して生活指導や今後の生活環境の改善指導を行うこと。
2.筋痙縮の評価。
モディファイド・アシュワース法
グレード0 筋肉の緊張の高まりがない。
グレードI 軽度の筋緊張の増加.ROMの終了。
GradeⅠ＋軽度の筋緊張の増大.ROM後50％.常に若干の抵抗を伴う。
Grade II 著しくトーンが上昇し.ほとんどROMであるが.まだ動きやすい。
Grade III 受動運動が困難な重度の緊張亢進。
屈曲位または伸展位でGrade IVの硬直を示す。
3.感覚機能の評価
主な内容：痛み.触覚.温度.運動感覚.位置.立体感.図形感覚。
4.その他の機能評価
例えば.言語評価や心理評価も脳卒中機能障害の評価の一つです。
VII.脳卒中の機能障害
1.運動機能障害
脳卒中の初期には.麻痺した上肢や下肢が動かないことが多く.他の人が手を貸して動かすと弛緩した感じになるので.弛緩性麻痺や弛緩性麻痺とも呼ばれます。 時間が経つと.麻痺した手足は少し動くようになりますが.だんだん硬くなる（医学的には痙性といいます）ことが多いので.硬直性麻痺.痙性麻痺とも呼ばれます。 その後.歩けるようになっても.「片麻痺円形歩行」という特有の歩き方をすることが多い。 上肢.特に手指の運動障害は.より回復が困難です。
2.感覚器障害
これは.片麻痺の手足の痛みやしびれとして現れることが多い。 痛み.熱さ.冷たさの感覚がなくなり.湯たんぽで皮膚が焼けても何も感じない患者さんもいます。 そのため.患者の足をお湯で洗うときは湯温を高くしすぎないようにし.保温に使うときは湯たんぽをタオルで包んでやけどをしないようにする必要があります。
3.言語障害
片麻痺の患者さん.特に右片麻痺の患者さんの中には.会話やスピーキングをする際に.以下のような状況がしばしば見られます。
(1)言葉がはっきりしない.いわゆる滑舌が悪い。 これは医学的には構音障害と呼ばれるものです。
(2) 会話ができない.または電報を打つように断続的にいくつかの単 語を話す。
(3)親族の言うことが理解できない.例えば「口を開けて飲みなさい」と言っても.お茶の入ったコップを口に運ぶまで口を開けない。
(4)患者は時々.話すことができないか.何を言っているのか理解できない。
(5) 字を書くことが困難.または書けず.自分の名前すら書けない方。
(6)文字を見ても読めない。
(7) 物の名前が言えない。例えば.茶碗を前にして.”これは何ですか？”と聞く。 患者さんは「これは水を飲むためのもの」とよく言いますが.「茶碗」の名前を言うことができません。
4.嚥下（えんげ）障害
よだれを垂らす.授乳時に食べ物が口の中に残ることが多い.飲むときにむせたり咳き込んだりするのが特徴です。 嚥下障害の患者さんに出会ったら.飲むときに頭を手足の正常な側に傾けて.食べ物をペースト状に加工すると.一般に嚥下障害を軽減することができます。
5.情緒障害
脳卒中の患者さんは.片麻痺や失語症の後遺症により.完全に自分のことができなくなり.多くの患者さんが悲観的.過敏.あるいは抑うつや不安など.さまざまな症状を伴う精神障害を持つことになります。 この場合.心理カウンセリングを積極的に行い.コミュニケーション.推論.教育.暗示.精神分析.音楽.運動.リラックス.沈黙などの心理療法により.患者の精神と感情を安定させ.回復への自信を確立させ.心理的障壁を取り除くことが必要である。