人々の生活水準の向上や高齢化に伴い.手に痛風結石を持つ患者さんが増えています。 痛風石は骨や関節軟骨.滑膜.腱.靭帯などを侵食して破壊しやすく.手足の変形.関節機能障害.管理困難などを引き起こします。
1.中手指節関節にできた痛風結石
痛風結石は主に関節包や伸筋腱に沿って分布しているので.中手指節関節を側湾切開し.皮膚と皮下組織を切り開きます。 伸筋腱が完全に浸食されている場合は.痛風石を除去した後.手掌長腱を移植することで伸筋腱を修復することができます。 表層の痛風石が除去された後.中手指節関節包や外側側副靭帯の周囲にはさらに痛風石があり.その一部は流動的で.関節面の軟骨の変性や中手骨頭の骨破壊まで見られることがあります。 側副靭帯は可能な限り温存し.一部の骨内痛風結石を含めて完全に削り取り.関節腔と創部に多量の生理食塩水を繰り返し灌流し.止血を緩め.完全止血後.残存関節包.腱蓋.腱組織を4/0 Priligy tendon wireで修復し.関節不安定なら1.2グラムのピンで3週間機能位で固定することも可能です。 中手指節関節の完全破壊はまれであり.通常.中手指節関節固定術は行いません。 手の甲の皮膚を切除しすぎることは容易ではなく.切開した部分をドレナージチューブと陰圧吸引で処分し.手の甲の皮膚が陥没した外傷に密着して止血と外傷の緊張感のない治癒を促します。
2.指節間関節にできた痛風結石
皮膚と皮下組織を切開し.痛風石が伸筋腱.関節.外側側副靭帯.手掌板を侵食していることを確認する。 大量の生理食塩水で繰り返し洗浄する。 近位指節間関節の痛風結石切除後に中心部の腱欠損が多い場合.長掌筋腱の移植で修復することができる。 指節間関節の破壊がひどい患者さんでは.関節固定術が行われることもあります。 指の変形性関節症の破壊が激しい高齢の患者さんでは.指の切断もあり得ます。
3.指の掌側にある痛風結石
多くは皮下に沈着し，表在性である。 側方または斜めに切開し，ヘラで削り取った後，縫合しなければならない。
4.術後処理
コルヒチンは.術後1週間は0.5mgを1日3回.さらに1週間は0.5mgを1日2回投与する必要があります。 尿酸を下げる内科治療を続ける。
5.結果
すべての症例で.手術の切開部は皮膚壊死を起こすことなく.一期的に治癒した。術前に比べ.結節変形が修正され.指の運動機能が改善されました。 手に痛風結石が再発した1例は.術後の尿酸降下薬の不規則な使用と頻繁なアルコール摂取が原因でした。
6.臨床的背景
中国における痛風患者数は.1970年代以前は稀で.1980年代に年々増加し.1990年代に急増しており.近年.生活の質・生活水準の向上に伴い.痛風の患者数が急増しています。 中国では高齢化が進み.痛風結石の患者さんも増えています。 痛風結石は.尿酸の小さなピンポイント結晶が関節軟骨や関節包に沈着し.黄白色のはれぼったい塊を形成する痛風の特徴的な病変で.通常はゴマ粒からハトの卵くらいの大きさで.時には卵ほどの大きさになることもあります。主に手足に見られます。 痛風石は骨や関節軟骨.滑膜.腱.靭帯などを侵食して破壊しやすいため.関節の腫れや痛み.運動制限が生じ.関節強直症となり.関節の機能に重大な影響を与え.指の障害まで引き起こすことがあります。 内服治療では.痛風の発症や痛風結石の発生を抑えることはできても.手にできてしまった痛風結石を除去することはできないのです。 手の痛風結石の治療には.手術が有効です。 痛風結石を外科的に除去することにより.変形を矯正し.手の関節の機能を維持・向上させるだけでなく.体内の尿酸の総量を減らし.痛風発作の回数を減らし.関節や軟部組織の損傷がさらに進むのを防ぐことができます。
7.手術の適応
(1) 痛風結石が破壊され.チョーク状の物質が排出され始めた場合.二次感染を防ぐために.痛風結石を除去する必要があります。
(痛風結石は四肢の変形を引き起こし.四肢の機能に影響を与える。
(3) 痛風石が神経を圧迫し.神経圧迫症状を起こすこと。
(4)組織生検を必要とする診断上の困難さ。
(5)美観に影響を与える。
(6) 尿酸の総量を減らし.痛風発作を抑制すること。
8.痛風結石に対する手術のタイミング
手術は通常.血液沈降が正常化するか.正常に近い状態になった後の慢性期に行われます。 慢性期の痛風結石は固形物が多く.手術による切除が容易で.術後の外傷の滲出が少なく.切開治癒に寄与するのに対し.急性期には関節周囲に液状のものが多く.手術の不便さ.局所の皮膚の発赤・腫脹.感染の可能性の増加.術後の外傷滲出の多発.切開治癒に寄与しない.などの問題があるため。 急性期には関節にブレーキをかけ.コルヒチンや非ステロイド薬を塗布し.局所の発赤.腫脹.疼痛症状が消失した後に手術を検討することになります。 痛風結石が感染している場合は.第I相で結石を再開し.感染を抑えた後.第II相で結石を完全に除去し.傷口を修復することが可能です。 血中尿酸濃度が高い人は痛風の急性発作を起こしていない可能性があり.逆に痛風の急性発作を起こしている人は尿酸濃度が正常である可能性があるため.手術のタイミングとはあまり関係がないのです。 一方.血沈は痛風の活動期を知る上で重要な指標となる。
9.手指の痛風結石の特徴と外科的ポイント
手の痛風結石は.主に伸筋腱.中手指節関節包.指節間関節包.外側側副靭帯に沿って分布し.主に掌側の皮下に存在します。 このグループには見当たりません。 外科的治療のポイント
(1)痛風石が大きく.全体の除去が困難な場合は.分割して除去することができます。
(2) 側副靭帯.腱.腱被膜をできるだけ温存し.術後の関節不安定性を軽減し.術後の機能回復を促進すること。
(3) 腱欠損のある患者には.腱の張力調整に注意しながら.長掌筋腱を移植して修復することができる。
(4) 重度の関節破壊を有する患者には.人工関節置換術ではなく.関節固定術を行うべきである。
(5) 手指に大きな痛風結石がある場合は.不用意な損傷を防ぐため.痛風結石を除去する前に両側の固有指動脈神経を開放しておく。
(6) 術中の止血は十分に行い.傷口は多量の生理食塩水で洗い流し.残留痛風結石を減少させること。
(7)手背や指の余剰皮膚については.あまり切除することは容易ではなく.緩く縫合し.切開部の皮膚が外傷に密着して.術後の止血や外傷の緊張のない治癒を促進し.同時に局所陥没外傷の皮膚の被覆を容易にするため.陰圧排液のために切開部に排液管を内蔵しておくことが必要です。
10.術後補助医学的治療
痛風関節炎の急性発作を誘発する要因の一つに手術があります。 痛風結石では術後高熱がよく見られ.多くは術後3～7日目なので.術後にコルヒチンを1日3回.1回0.5mg投与.1週間後に1日2回.1回0.5mgに変更し.1週間で投与を中止することにします。