慢性疼痛は鼠径ヘルニア修復後の合併症の一つであり.患者のQOLに深刻な影響を与えるものとして現れ.医師と患者の対立の引き金となることがある。したがって.真剣に治療・管理する必要があります。 実は.もっと高い視点から見ると.怪我や痛みは人間が一生経験しなければならないものであり.痛みのない世界なんてありえないのです。哲学的に言えば.痛みは知恵であり.法律的に言えば.痛みは報酬であり.宗教的に言えば.痛みは救いであり.医学的に言えば.痛みは怪我や病気の前触れである。腹痛のない虫垂炎はとんでもないことになると考えられる。 鼠径ヘルニア手術後の慢性疼痛は.体性疼痛.神経障害性疼痛.内臓痛の3大症状が特徴である。 1. 体性疼痛です。慢性痛の中で最も多いタイプで.通常は鼠径靭帯から恥骨結合にかけての部位にあり.動いたときや腹壁を押したときの痛みとして現れます。恥骨結節骨膜は神経線維が豊富で非常に敏感なため.メッシュを固定する際に恥骨結節骨膜を損傷すると局所的な痛みを生じることがあります。 2.神経痛。腸脛神経や大腿仙骨神経の損傷で起こることが多い。痛みは通常.損傷した神経が支配する領域にあり.鋭く電気ショックに似た痛みです。手術中の神経の部分的または完全な剥離.牽引.挫滅.圧迫.縫合はすべて神経痛の原因となります。次に.隣接する肉芽組織の炎症性増殖時の刺激や圧迫も.神経痛の原因となることがあります。 3. 内臓の痛み 主な症状として射精痛があります。体性仙骨神経や交感神経の損傷.精管の平滑筋機能障害などが原因となることがあります。また.精管の狭窄や精索のねじれなどの組織瘢痕化も射精痛の原因のひとつと考えられます。上記の原因以外にも.メッシュの過度の目詰まり.切開部内血腫形成.精索の圧迫や血管損傷などが慢性的な痛みの原因となるとの文献報告があります。 ヘルニア修復術後の術後疼痛に影響を与える要因は数多くあり.通常患者要因と手術要因の2つに分けられる。 若年.肥満.術前疼痛の既往.安定した職業.健康保険に加入している患者は.術後疼痛が慢性化する可能性がより高いと考えられる。回帰分析の結果.40歳未満で職業（フルタイム）がある患者は慢性疼痛になりやすく.術前疼痛がある患者は術後疼痛になる傾向が強いことがわかった。 外科的要因.開腹手術による修復.パッチの使用.神経の損傷.意図的な切断.術後の感染や血腫.パッチの質.慢性的な未発症再発は.すべて慢性的な痛みを引き起こす共通の要因であった。ある研究では，Shouldice法（n=94），Lichtenstein法（n=94），TAPP法（n=94）において，それぞれ22％，24％，15％の患者が軽い不快感や痛みを経験し，それぞれ13％，5％，1％が中程度の強さの痛みを経験していることが判明しました。Shouldice and Lichtenstein群では3%が強い痛みを感じたが.TAPP群では皆無であった。 鼠径ヘルニア手術後の慢性疼痛の管理と治療 1.観察と待機：術後早期の疼痛は.2ヶ月の観察で疼痛が緩和または消失する患者もいる。もし症状が緩和されないか悪化した場合は.さらなる治療が必要です。 2.物理的な治療。鍼灸は主要な手段です。鍼灸は内因性オピオイド様物質の分泌を促進することができ.簡便で経済的です。 神経ブロック：局所麻酔と末梢神経ブロックを含む。局所麻酔は簡便で施行しやすいが.ヘルニアの再発率が高くなる可能性がある。末梢神経ブロックは局所麻酔よりも短期的な痛みには有効ですが.長期的な効果についての追跡調査が不足しています。 3.薬物療法 アミトリプチリンやトラマドールなどの抗うつ薬と弱いオピオイド鎮痛薬を併用する。オピオイド鎮痛薬は最終手段としてのみ使用される。 4.外科的治療：神経切断や神経切除を含むが.治療効果にはまだ議論の余地がある。神経解放は損傷よりも神経圧迫に適応されるが.慢性的な痛みを持つ患者には効果が低い。大腿淋巴神経の神経切断術では，腸淋巴神経の一部を切除することが多く，大陰唇や大腿三頭筋の皮膚感覚が低下し，精巣反射が消失する。Heiseらは20名の患者に対し.開腹または腹腔鏡下ヘルニア修復術後の慢性疼痛に対する外科的治療を行った。4名の患者はパッチのみを除去し.残りの16名の患者は腸胃神経と下腸骨腹神経切除術を併用してパッチを除去した。60%の患者で痛みがある程度緩和された。 鼠径ヘルニア手術後の慢性疼痛の予防 神経損傷を避けるためには.熟練した手術手技と十分な解剖学的知識が不可欠である。鼠径神経.下腸骨神経.大腿肛門枝は慎重に同定し.過度の伸展.損傷.縫合を避けるために手術中に保護する必要がある。パッチは神経から一定の距離を置くか.筋肉に埋没させる必要があります。鼠径靭帯と恥骨結合の間に過度の緊張を与えないようにします。縫合糸の固定を避けるため.自身の腹腔内圧でメッシュを固定すると.神経痛が大幅に軽減されます。手術のアプローチも疼痛予防の重要なポイントである。腹腔鏡下ヘルニア修復術は開腹手術に比べ慢性疼痛の発生率が低く.TAPPは腹腔鏡下手術の方が慢性疼痛の発生率が高い。メッシュによる修復はメッシュを用いない修復よりも有利であるが.メッシュの固定（縫合を含む）が神経障害性疼痛の大きな原因であることを明確に認識し.神経圧迫を防ぐための各種固定ステープルによるメッシュの固定を最小限にするか回避する必要がある。