外反ヘルニアで最も多いのは鼠径ヘルニアで.外反ヘルニア全体の約90％～95％を占めます。治療は外科的手術が中心です。従来の手術は外傷が多く.術後の痛みや不快感が長引き.再発率も高い。近年.欧米ではメッシュ充填型のヘルニア修復術が行われています。テンションフリーヘルニア修復術とも呼ばれ.非常に良好な成績が得られています。
1. 臨床データ
60～82歳.平均71歳の男性36例で.そのうち食道ヘルニア25例.直腸ヘルニア9例.大腿ヘルニア2例であった。そのうち1例は再発ヘルニアであった。手術時間は平均40分，術後のベッドレスト時間は平均3時間，術後の退院は平均4日であった。陰嚢水腫は1例で.感染や再発の症例はなかった。
2.手術方法
(1)手術適応：鼠径ヘルニア.直腸ヘルニア（再発ヘルニアも含む）.大腿ヘルニア。
(2)手術の方法 米国Bard社製Marlex mesh shaped fillerとMarlex mesh patchを使用した。術前準備は従来のヘルニア修復術と同様であり.麻酔は硬膜外麻酔または局所侵襲麻酔が可能である。小さいヘルニア嚢は開腹する必要がなく.ヘルニア嚢の頸部まで遊離させることができるが.大きいヘルニア嚢は切開した後.近位に伸展させ.高位で遊離させる必要がある。
脱出後.ヘルニア嚢は裏返され腹腔内に戻される。拡大したヘルニア輪に充填物を挿入し.食道ヘルニアでは4-6針.横紋筋膜を用いた直腸ヘルニアでは8-10針で適切に固定する。精索を持ち上げ.Marlexメッシュパッチを鼠径管後方に置き.平らに広げて縫合固定せずにカシメで覆い.パッチの隙間のみを1針で縫合して裂孔を閉鎖し.腹外斜頸腱膜は7針.残りの層は1針で切開部を閉創する。大腿ヘルニアはプラグのみで.マーレックスメッシュパッチを貼る必要はない。
(3) 術後管理
(1) 2~3時間ベッドで安静にするか.麻酔から回復したらベッドから起き上がっても大丈夫です。
(2) 一般的に抗生物質は必要ありませんが.使用する場合は2~3日間使用することができます。
(3) 手術後3日で退院でき.7日後に外来で抜糸をします。
3. 3.考察
(1) 従来のヘルニア修復術の欠点
Bassiniがヘルニア修復術を開拓してから100年以上経過している。その総合的な効果は今でも満足できるものであるが.それぞれの術式の合理性や適応については議論があり.ヘルニア修復術の術後再発や合併症は今でも問題である。原発性鼠径ヘルニアの術後再発率は約10％と報告されているが.再発ヘルニアは20％と高く.全体の合併症率は7％～12％である。一方.高齢者では慢性呼吸器疾患.便秘.前立腺肥大症などの疾患が多く.術後再発率が高くなる可能性があります。
(2) 最新の解剖学とtension-freeヘルニア修復術
腹部外ヘルニアの手術の基本は.人体の局所解剖とそれに対応する病態の変化を知ることであり.どのような手術もそうした解剖学的な病態変化を考慮したものでなければならない。ターゲティングが優れていればいるほど.手術成績は向上する。Bassini (1887), Halsted (1889), Furguson (1890), McVay (1948) などの古典的ヘルニア手術はヘルニア手術の確立と発展に大きく貢献したが.その手術アプローチには多くの欠点があることも明らかであった。
例えば
(1)すべて患者にすでに欠陥のある隣接組織で修復している。
(2) 正常な解剖学的領域にない組織を無理に引っ張り.大きな張力で縫合しており.手術の原則に反している。
(3) 「関節腱と鼠径靭帯の縫合」は.異なる組織同士の縫合であり.真の治癒は容易に得られない。
(4)修復物に残された糸の結び目が多いため.術後合併症の可能性が高くなる。
Lichtenstein (1986) は長年の実践の後.人工生体材料をパッチとして鼠径管後壁を強化するtension-free hernia repairの概念を初めて導入した。この方法は.従来の手術による正常な解剖学的構造の乱れを克服し.縫合糸は無張力である。
(3) 現代の無張力ヘルニア修復術の臨床的評価
1987年にGilbertにより開発されたMarlex Mesh Per-Fix Plugはヘルニアリングに円錐状の充填物を充填し.鼠径管後壁を補強するものであり.1993年にBardによりヘルニア修復用に開発されたMarlex Mesh Per-Fix Plugはヘルニアリングに円錐状の充填物を充填し鼠径管後壁を補強する。
Marlexパッチは生体適合性があり.内因性フィブリンの作用で速やかに組織と結合する。より強固な組織構造が形成され.鼠径部後壁を効果的に修復することができます。この手術法は.もはや正常な解剖学的構造を破壊することができず.縫合は無張力であり.簡単な技術.速い.痛みが少ない.回復が早い.身体活動の制限がない.特に再発率が1％未満であるという特徴がある。
あらゆるタイプの老人性鼠径ヘルニアに適しています。高齢者の場合.年齢が上がるにつれ.鼠径部の筋肉や腱の退行性変化.さらには萎縮の程度が異なるため.従来の鼠径ヘルニアの修復が難しく.その多くは慢性呼吸器疾患.便秘.前立腺肥大などの疾患を抱えており.手術後の再発率が高くなることが分かっています。したがって.高齢者の鼠径ヘルニアに対してTension-freeヘルニア修復術を行うことは.腹壁ヘルニア手術の成功率を高め.術後再発率を低下させる鍵となり.この手術はより多くの一般外科医と高齢者患者に受け入れられています。