内視鏡下副鼻腔手術892例の臨床分析 三明統合医療病院耳鼻咽喉科 滕祥坤 邱志宏 王晋泉 鄧秀宇 傅麗華 三明統合医療病院耳鼻咽喉科 滕祥坤 – 【要旨】本稿は.内視鏡下副鼻腔手術患者892例について.術後6ヶ月以上経過観察した結果を報告したものである。 内視鏡下鼻腔手術における注意点や中鼻甲介の治療，菌状息肉症の管理のポイントについて考察した。 術後の経鼻内視鏡フォローアップ薬の変更システムを厳格に確立することが有効性向上の鍵であることが指摘された。 – 経鼻内視鏡手術の普及発展に伴い.経鼻内視鏡下副鼻腔手術の優位性が十分に反映されるようになった。2000年4月から2007年2月までに当科で施行された経鼻内視鏡下副鼻腔手術892症例について.術後半年以上の薬物変更フォローアップを行い.フォローアップデータの揃った892症例について以下に報告する：- 1 データと方法 – 1.1 臨床データ-892例中.男性562例.女性330例で.年齢は8～78歳.期間は2～55年であった。 慢性副鼻腔炎患者は’97年海口標準に従って分類され.I型各段階327例.II型各段階397例.III型178例であった。 その内訳は.上顎洞静脈瘤56例.蝶形洞静脈瘤23例.前頭洞静脈瘤5例.上顎洞骨腫23例.中隔洞骨腫34例.中耳甲介と前頭中隔の粘液嚢胞10例.鼻中隔偏位合併478例であった。 全例.手術前に副鼻腔の冠状CTをルーチンにスキャンし.重症例は水平スキャンを併用した。 – 1.2 手術方法-834例は局所麻酔下で.58例は気管挿管を伴う全身麻酔下で手術を行った。 手術は300と700の経鼻内視鏡とモニタリングシステムのもとで行われた。 手術はMesserklinger式で行われ.leptomeningesの前方から後方への切除.中隔小胞の開口.中鼻甲介の開口.中隔洞後群の開口.中鼻道による上顎洞の開口が行われた。 前頭洞と翼状洞は適宜開口し.付随する鼻ポリープはまず全自動カッティング吸引で除去する。 小水疱性鼻甲介の場合は鼻甲介形成術を行い.鼻中隔彎曲症の場合は鼻中隔の粘膜下矯正術を同時に行う。 手術終了後.傷口はテトラサイクリン・コルチゾン眼軟膏を塗布した吸収性止血ダマスクで覆い.中鼻道はワセリンゼリーのガーゼや膨潤スポンジで圧迫充填する。 鼻中隔手術では.中隔を圧迫し出血を止めるために.術後鼻腔内に直径1cmのシリコンゴムチューブを留置した。 – 1.3 術前投薬；術後投薬の変更と経過観察-手術5～7日前に抗生物質を静脈内投与.プレドニゾンを経口投与（0.5～1mg/kg体重）.術後48時間にワセリンガーゼまたはチューメセントスポンジを中鼻道から除去.術後3日目からは適宜吸引により鼻腔内を除去。 術後3日目以降は.適宜.血栓吸着止血ダマスクで鼻腔内を吸引し.1日2回.生理食塩水による鼻腔内洗浄を開始する。 液状パラフィンまたはタラ肝油を交互に鼻に滴下し.鼻粘膜の収縮と潤滑を1日4～5回行う。 内視鏡による薬物交換は.退院時1ヵ月間は週1回.術腔の上皮化生までは2～3ヵ月間は2週間ごとに行い.3ヵ月～6ヵ月間は月1回薬物交換を見直す。 – 副腎皮質ステロイドは術後1週間経口投与し.毛様体作動薬ジレオトンは術後2～3ヵ月まで経口投与し.鼻腔にはペルコセットまたはレイノコート.コズランを術後3～6ヵ月まで1日2回噴霧し.複合鼻ポリープの場合は適宜噴霧時間を延長する。 また.経過観察時に再発傾向が認められた病変については.適時適切な洗浄を行い.閉鎖した副鼻腔の開口部を適宜再開通させる。 – 2 結果-内視鏡的副鼻腔手術の有効性の基準（’97年海口基準）に従い.6ヵ月間の経過観察と薬物変更中止後の合計892症例を統計的に分析した結果.759症例（82.5％）が治癒.133症例（15％）が改善.22症例（2.5％）が無効であった。 ほとんどの症例がII型.ステージ3.III型にみられた。 手術の合併症は.眼窩段ボール損傷27例.脳脊髄液鼻漏11例.術後出血1例.ふるい屋根損傷6例であり.その多くは手術初期に生じたものであった。 – 3 考察-内視鏡下副鼻腔手術は.主に閉塞した副鼻腔の開口部を開放し.その排液を改善するものである。 副鼻腔内の健康な粘膜と.術後に機能を回復すると推定される炎症性浮腫粘膜はできるだけ温存すべきである。 中隔洞の周囲には解剖学的に重要な構造があるため.ポリープや炎症の再発を予防するためには中隔を十分に開くことが不可欠であり.他の副鼻腔手術にも欠かせない。 手術の際には.副鼻腔の開口部や副鼻腔内の重篤な病変を除去するために.前頭洞や翼状洞も開放する必要がある。 従来の鼻中隔洞手術や鼻ポリープの除去では.鼻腔内の換気を改善するだけで.めまいや頭痛を緩和することはできない。 また.手術をスムーズに行い.術中の出血や合併症を減らすためには.術前の抗生物質と副腎皮質ステロイドが不可欠である。 経口副腎皮質ステロイドは通常手術の4～5日前に投与する。 高血圧患者では.血圧が正常範囲内にコントロールされていることを確認する。 糖尿病患者では.血糖値を10mmol/L以下にコントロールする。 – 内視鏡下副鼻腔手術の主眼は中耳甲介の温存である。 しかし.中耳甲介の解剖学的変化として最も一般的なのは.中耳甲介の空洞化と湾曲異常である。 中耳甲介の空洞化と湾曲異常は.中鼻道の入り口を完全に塞ぐ可能性があり.副鼻腔炎を起こしやすくする要因の1つである。 鈎状鼻甲介の場合は.上顎洞や前頭洞の排水を妨げないようにそのまま切除する。 中鼻甲介の変形を管理するために.中鼻道の排水を妨げる小水疱性中鼻甲介の場合は.中鼻甲介を縦に切断し.その側部から粘膜と骨を除去する。 異常なカーブをもつ中水晶体の場合.粘膜が正常であれば. 破砕して内側に向ける。 中耳甲介粘膜に著しいポリープ状の変化がある患者には.中耳甲介外側部のポリープ状粘膜を完全に切除し.中耳甲介内側部のより正常な粘膜を残す。 中耳甲介の内側にもポリープがある場合は.中耳甲介を適宜切除することができる。 ただし.これは中隔洞開存後に行うべきである。 – 菌状息肉症の患者に対しては.副鼻腔を全開し.副鼻腔の腫瘤を十分に除去し.副鼻腔内を洗浄する必要があるが.副鼻腔の開大が良好であれば.疾患粘膜はすぐに回復し.抗真菌薬の全身投与は必要ない。 – 前頭洞閉塞で副鼻腔の開口部が狭い場合は.前頭洞の開口部を探り.前頭洞気門を前方.内方または外方に注意深く切除する。前篩骨動脈管のある場所なので.骨を切除するために後方に咬まないようにし.前篩骨動脈を損傷して出血を起こさないようにする。 – 術後の経過観察と内視鏡的薬物療法を強化すべきである。 術後の経過観察による薬物療法は極めて重要であり.最優先されるべきである。 合理的な術後薬物療法.適切な術後管理.定期的な経鼻内視鏡による経過観察は.手術の有効性を高める鍵である。 術後管理は以下の点に注意すべきと考えます。①術後1週目は.術腔内の血栓や線維性滲出液を清掃し.新しい上皮粘膜を保護することに注意する。②術後2週目は.術後の炎症反応により.粘膜浮腫は明らかであるが.ポリープの前段階の変化ではなく.可逆的な粘膜に対しては.切除する必要はなく.術腔内の排液をスムーズに保つためにかさぶたを清掃するだけでよい。 術後3週目になると.小水疱形成やポリープの再発が始まるので.吸引器で吸引し.できればカッターで病変部を切除する。 鼻ポリープを合併した副鼻腔炎患者には.術後6ヵ月までベルクナーまたはレノルコートの点鼻を行う。 これはポリープの再発を抑制するためである。 全例に退院後の鼻洗浄器による鼻腔洗浄を徹底するよう指導し.厳重なフォローアップ体制を確立した。 患者には定期的な内視鏡ドレッシング交換のために再来院するよう指導したが.これは予後を改善するために非常に重要な対策である。 経鼻内視鏡検査後の長期経過観察は.臨床的観察を通じて行う必要がある。