神経膠腫は最も一般的な原発性頭蓋内腫瘍であり.中枢神経系腫瘍の約31％を占め.発生率は過去30年間で年々増加している。 悪性神経膠腫（WHO分類悪性度IIIおよびIV）は全神経膠腫の約77.5％を占め.34歳以下の患者における死因の第2位である。
神経膠腫の最大の生物学的特徴は腫瘍細胞の浸潤性増殖であり.そのため全摘出が困難で.手術後に再発しやすい。 神経膠腫治療の主軸は手術であり.手術を第一選択とし.放射線療法.化学療法.生物学的標的療法が続く。 しかし.治療方針やその運用が不規則であることが.神経膠腫患者の生存率をさらに向上させるための大きな障害となっている。
この問題に対して.欧米では神経膠腫の診断と治療に関するエビデンスに基づいたガイドラインや推奨が策定されており.2009年には中国医師会脳神経外科分会の腫瘍専門家グループが.神経膠腫の治療の標準化と改善を目的として.臨床の参考となる「中枢神経系悪性神経膠腫の診断と治療に関する中国コンセンサス」の策定を初めて試みました。
標準化された治療とは.基本的な医学的原則と現在受け入れられている大規模臨床試験の結果に違反することなく.治療プロトコールに従って患者を治療することである。
中国では.診断のレベル.治療条件.治療コンセプトが.様々な理由で規模や地域の異なる病院間で大きく異なり.治療プロトコルの選択に対する見解も異なっています。 これは.神経膠腫患者の予後改善に影響を与えるだけでなく.中国における神経膠腫の診断と治療全体の改善を著しく妨げている。
1.脳神経外科の多技術統合
手術は依然として神経膠腫の包括的治療における主な治療手段であり.神経膠腫患者の標準的治療における予後の主な決定要因でもある。 神経膠腫の外科治療の目標は常に.神経機能を最大限に温存しながら腫瘍組織を可能な限り除去することであり.手術中に病変の正確な位置と機能領域との関係を特定することは.常に神経外科手術を成功させるための前提条件であった。
この10年間で.マイクロサージャリー.画像技術.電気生理学的モニタリングの進歩により.脳神経外科医は解剖学的および病理学的構造を視覚化し.より正確に描出することが可能になった。 機能的磁気共鳴画像法(fMRI).拡散テンソル画像法(DTI).磁気共鳴分光法(MRS)などのデジタル画像技術を組み合わせることで.脳神経外科医は腫瘍組織を最大限に安全に除去するための手術戦略を最適化できるようになった。
術中MRI（iMRI）は中国の主要な脳神経外科センターのいくつかで導入されており.神経膠腫の安全な全摘出に積極的に貢献しているが.この能力を持たないほとんどの病棟では.機能的神経ナビゲーション.術中麻酔覚醒と術中神経生理学的モニタリング技術（皮質機能局在や皮質電気生理学的モニタリングなど）を組み合わせている。 しかし.これらのユニットの多くでは.機能的神経ナビゲーション.術中麻酔覚醒と術中神経生理学的モニタリング技術（皮質機能定位や神経伝導束の皮質下刺激など）の併用.および術中超音波画像の使用も.脳神経外科医が外科治療中に客観的指標に基づいて機能領域を最大限に同定し.組織および神経学的損傷を最小限に抑えて腫瘍を最大限に切除するのに役立ち.神経膠腫の外科治療の結果を大幅に改善することができる。
中国の北京天壇病院と上海華山病院にフレームレスニューロナビゲーターが導入されて以来.画像誘導脳神経外科手術はますます普及している。 多くの研究が.術中に腫瘍の境界を決定する際にフレームレス・ニューロナビゲータが信頼できる役割を果たしていることを示している。 ナビゲーションによる病変の全摘出率は.従来の手術よりもはるかに高く.脳の機能領域への永久的な損傷を効果的に回避することができる。 麻酔薬.モニター.手術器具の近代的進歩により.神経保護に強力な助けとなる覚醒麻酔技術の導入が可能となった。 現在では.電気生理学的モニタリングと組み合わせた術中麻酔覚醒テクニックが.機能的脳領域.特に言語野と運動野の術中定位のためのゴールドスタンダードであると考えられており.中国のいくつかの病棟で実施されている。
ウェイクアップ麻酔は.患者の痛みや手術リスクを増加させることなく.術中の様々な運動・認知タスクを無痛・覚醒状態で行うことを可能にし.術中の脳組織変位によるニューロンナビゲーションのドリフトに対処しながら.機能領域の術中定位の必要性を満たしている。 相乗的な電気生理学的モニタリング技術.リアルタイム術中B-超音波画像ローカライゼーション.およびニューロンナビゲーション技術の応用は.機能領域病変の外科的切除率を大幅に向上させ.術後の運動障害.感覚障害.言語障害.認知障害.およびその他の重要な神経障害の発生率を減少させることができ.それによって術後の生存期間を延長し.患者の術後の生活の質を向上させることができる。
上記の技術は中国.特に一次病院ではまだ十分に普及していませんが.社会の発展や生活水準の向上に伴い.新しい技術は徐々に普及・応用されていくでしょう。 多技術統合デジタル統合脳神経外科プラットフォームの構築は.神経膠腫の外科治療にとって重要な方向性であり.発展の余地と可能性が大きい。
2.腫瘍の分子病理の重要性がますます明らかになりつつある
個々の腫瘍の分子病理学的特徴に基づいた予後判定と補助療法の選択を確立することが重要である。 神経膠腫の病期分類は.長年.世界保健機関（WHO）が発行したBlue Book of Histological Staging of Tumours of the Central Nervous System（中枢神経系腫瘍の組織病期分類のブルーブック）に従って.細胞形態学を主な診断基準としてきた。 近年.神経膠腫の生物学的マーカーの重要性は.腫瘍の術後判定や補助療法の選択において高まっている。 <米国国立がん研究所（NCI）と米国国立ヒトゲノム研究所（NHGRI）が2005年に開始したがんゲノムアトラス（TCGA）研究プログラムでも.膠芽腫（GBM）が最初に調査すべき代表的な3つの腫瘍の1つに挙げられている。 IDH1.EGFR.PTEN.p53.O6-メチルグアニン-DNA-メチルトランスフェラーゼ（MGMT）.1p/19q LOHなどの注目すべきマーカーが提案されている[5-7]。
これらのバイオマーカーの検出は中国の医療機関で積極的に進められており.神経膠腫患者の個別化治療と予後を改善するために重要である。 例えば.DNA修復酵素MGMTは免疫組織化学で検出され（MGMTプロモーターのメチル化状態を正確に評価するために定量的PCRを使用するユニットもある）.タンパク質の発現またはプロモーターのメチル化が陰性であれば.腫瘍がアルキル化化学療法剤に感受性であることを示し.逆もまた同様である。乏突起膠腫由来の膠芽腫では.染色体1p/19qヘテロ接合体欠失が蛍光in situハイブリダイゼーション（FISH）で検出される。 1p/19qヘテロ接合体欠失は.乏突起膠腫患者がアルキル化剤による化学療法に感受性があり.患者の予後が良好であることを示唆している。
3.手術後の補助療法は重要
神経膠腫は再発しやすく.再発は低悪性度神経膠腫（WHO悪性度Ⅱ）から高悪性度神経膠腫（WHO悪性度ⅢまたはⅣ）への生物学的悪性度進行を伴うことが多い。 したがって.腫瘍を十分に外科的に切除した後.適時に効果的な補助療法を患者に提供することが重要である。 術後放射線療法は.1970年代に高悪性度神経膠腫に対する効果的な補助療法であることが証明されており.局所再発率を低下させ.膠芽腫および間葉性星細胞腫患者の生存期間中央値をそれぞれ9～12ヵ月および25～36ヵ月に延長させるのに役立っている。
近年.放射線療法は神経膠腫.特に悪性神経膠腫に対する術後補助治療法として広く受け入れられているが.標的部位のアウトライン化.放射線療法のタイミングの選択.放射線療法手技の最適化について標準化された基準はなく.実施状況は場所によって大きく異なる。 従来の外部照射が最も広く行われており.低悪性度神経膠腫にはT2WIとFlairシーケンスを併用した治療が.高悪性度神経膠腫には増強の程度に基づいた標的領域マッピングによる治療が行われており.従来の線量は1.8～2Gy/回.5回/週.総線量60Gyである。 しかし.神経膠腫は本質的に過敏な腫瘍であるため.腫瘍に対する致死線量と正常脳組織が許容する線量との間に矛盾がある。 腫瘍細胞死滅と正常組織保護のバランスはまだうまく解決されていない。
3D-CRTは.患者の体内の仮想画像上で線量分布を計算し.照射効果を時間的に評価・最適化し.放射線治療計画の精度を向上させるもので.近年中国で主流となっている精密放射線治療法の一つである。 理論的には.腫瘍の破壊と正常臓器の保護という放射線線量評価と放射線生物学の観点から優れている。 IMRT.定位放射線治療.BTも少数の病院で使用されているが.その有効性は結論が出ていない。
近年.神経膠腫の包括的治療における化学療法の役割は認識されているが.その臨床的実施にはまだ多くの問題がある。
一方では.腫瘍が悪性であることを告知されても.治療方針が理解できないために治療を断念したり.経済的な制約から手術後に化学療法を続ける余裕がなかったりすることは.中国ではまだよくあることです。
一方.中国のほとんどの医療ユニットには成熟した完全な神経腫瘍治療チームがなく.術後化学療法を専門とする神経腫瘍医が不足しており.手術治療と術後補助治療の断絶も化学療法が不規則になる原因の一つである。 現在では.高悪性度グリオーマには化学療法をルーチンに行うべきであり.低悪性度グリオーマは外科的切除の範囲や病理の種類によって化学療法の適応を考慮すればよいと考えられており.化学療法レジメンの選択には分子病理診断も重要である。 標準的な化学療法は.血液脳関門を通過できる脂溶性の低分子薬であること.確立された化学療法レジメンであること.投与レジメンのサイクルが厳格であることである。
テモゾロミド(TMZ)は神経膠腫に有効であることが臨床的に証明されており.TMZに放射線治療を併用し.その後に地固め化学療法を行うのが成人膠芽腫(GBM)の標準治療である[8-9]が.患者の薬剤に対する支払い能力の違いから.中国ではACNU.BCNU.CCNU.VM26などの他の化学療法剤の方がまだ一般的に使用されている。 海外では.悪性グリオーマの治療におけるこれらの薬剤の有効性を証明する研究がありますが.私たち自身のエビデンスに基づく情報は不足しています。
2008年.上海華山病院は標準的なTMZ治療プロトコールに関する多施設共同前向き第IV相臨床試験を開始し.中国人に適した治療戦略の確立を積極的に検討した。 FDAが初めて承認した抗血管新生薬アバスチン（ベバシズマブ）も.神経膠腫治療の第二選択薬として中国に導入されたが.その有効性は中国における大規模ランダム化二重盲検比較試験での検証がまだ不十分である。
4.データベースの概念が生まれつつある
臨床治療と並行して.神経膠腫の追跡データベースや神経膠腫組織バンクの設立が.研究ベースの医療機関からますます注目されている。
中国初の神経膠腫の大規模多施設臨床検体バンクは.M.D.アンダーソンがんセンター（米国のTCGAプログラムの主要参加機関）の腫瘍検体バンクの基準に従って.首都医科大学を中心とする中国の研究機関のコンソーシアムによって設立された。 データは.バイオインフォマティクスとシステム生物学によって解析され.悪性表現型と臨床予後に密接に関連する重要な因子が同定され.神経膠腫の発生機序と標準化された治療プロトコールに関するさらなる研究の重要な方向性と参考となる基盤が提供された。 本研究の結果は.神経膠腫の発生機序と標準化された治療プロトコールに関するさらなる研究のための重要な方向性と参考となるであろう。
5.結論
神経膠腫の標準的治療は.脳神経外科.神経腫瘍学.神経腫瘍学放射線治療.神経腫瘍学画像診断.神経腫瘍学化学療法.神経腫瘍学生物療法を含み.学際的かつ体系的な治療である。 医療従事者にとって重要なことは.まず中国の神経膠腫コンセンサスの指導のもと治療を標準化し.中国の国情に応じた多職種協力により.実際的な個別化された包括的治療計画を確立し.患者が最大の利益を得られるように.多施設前向き臨床試験からより最適な治療戦略を探求することである。