I. まとめ 1.悪性神経膠腫の好ましい治療戦略：外科的切除。 2.基本理念：安全な最大限の腫瘍切除を行う。 つまり.正常な神経機能を最大限に温存した状態で.腫瘍病巣の最大限の外科的切除を行うことができるのです。 (強く推奨) 復旦大学華山病院脳神経外科 呉錦松 3.安全な最大限の腫瘍切除ができない場合.腫瘍の部分切除.開腹生検.定位（またはナビゲーション下）穿刺生検などを適宜行い.腫瘍の病理組織診断を明らかにすることが可能である。 (推奨）Ⅱ 1.手術の目的：①腫瘍の完全切除.②腫瘍細胞量の減少による補助放射線療法に有利な条件整備.③病理組織診断の明確化.④化学療法薬のスクリーニング.⑤頭蓋内圧の低下.⑥神経機能不全の緩和。 2.手術予後に関連する因子：（1）腫瘍のグレード.（2）年齢（≦65歳 vs＞65 歳）.（3）術前の神経状態（KPS70以上 vs＜70未満）.（4）腫瘍の切除範囲（全摘 vs 非全摘）.（5）病変部位および数[2].（6）原発性および再発性。 (レベルII証拠：Laws 2003；複数の一貫したレベルIII証拠：Simpson 1993.Rostomily 1994.Lacroix 2001） 3. 手術戦略：脳の葉に限局した原発性高悪性度（WHO悪性度III～IV）または低悪性度（WHO悪性度II）悪性グリオーマに対しては.最大限の安全性を確保することが強く推奨されています。 腫瘍の摘出。 神経膠腫は通常.拡大性浸潤パターンで増殖するが.局所的には溝と回に限局し.白質線維路に沿って拡大する傾向がある。 グリオーマの成長パターンと血液供給の特徴に基づき.組織および神経学的損傷を最小限に抑えながら腫瘍を最大限に切除し.病理組織学的診断を明確にするために.脳溝と脳回を境界として腫瘍縁の白質線維路に沿って解剖学的に切除する顕微鏡下脳外科技術を使用することが推奨されます。 腫瘍の部分切除.頭蓋生検または定位（またはナビゲーション）穿刺生検は.（1）支配半球のびまん性浸潤性増殖.（2）両半球に浸潤する病変.（3）高齢患者（65歳以上）.（4）術前の神経状態が不良（KPS＜70）.（5）脳深部または脳幹部の悪性グリオーマ.（6）グリオマターシス.などの場合に適宜推奨することができる。 腫瘍の部分切除は.生検単独よりも生存率が高くなります。 生検は.主に皮質機能部に隣接する病変や.臨床的に除去できないほど深い病変に適応されます。 生検の種類には.主に定位生検（またはガイド生検）と開腹手術による生検があります。 より深い位置にある病変には定位生検が適応となり.表面的な位置や機能皮質に近い病変には開頭術が適応となります。 腫瘍量を最小限に抑え.腫瘍細胞量を減らし.病理組織学的性質を明らかにした上で.個別的かつ標準的な補助放射線療法を行う。 4.術後の切除範囲の評価：術前術後の画像の定量的体積解析を標準として.神経膠腫の切除範囲を評価するために.術後早期（72時間未満）にMRIを行うことが強く推奨されます。 高悪性度グリオーマのT1WI強調MRIは現在受け入れられている画像診断の「ゴールドスタンダード」であり.低悪性度グリオーマにはT2WIまたはFAIRシーケンスのMRIが推奨されます。 MRIレビューができない病棟では.術後早期（72時間未満）にCTレビューを行うことが推奨される。 外科切除を助け.手術成績を改善する新しい技術：画像誘導手術の新しい技術は.悪性グリオーマを最大限に安全に切除することに役立つ。 推奨：従来のニューロナビゲーション.機能的ニューロナビゲーション.術中神経生理学的モニタリング技術（機能的皮質局在.神経伝導束の皮質下刺激など）.術中MRIリアルタイム画像ニューロナビゲーション。 可能な推奨事項：透視ガイド下マイクロサージェリー.術中超音波画像によるリアルタイムの位置確認。 6.推奨を支持する根拠 （1）腫瘍切除の程度は高悪性度グリオーマの独立した予後因子であり.腫瘍全切除は術後再発間隔および生存期間と強く関連している。 (複数の一貫したレベルIIエビデンス：Ammirati 1987, Albert 1994, Wirtz 2000, Laws 2003; レベルIIIエビデンス Ammirati 1987, Simpson 1993, Lacroix 2001, Buckner 2003） （2）現在の好みは最大安全腫瘍切除を考慮することである。 は.低悪性度グリオーマの再発間隔を延長するのに役立ちます（レベルII証拠：Berger 1994）。 低悪性度グリオーマ（WHO悪性度II）の部分切除は.全切除と比較して症例再発の1.4倍のリスクおよび死亡の4.9倍のリスクと関連している（証拠レベルII：Claus 2005年）。 しかし.腫瘍の全切除と外科手術による生存までの時間の相関に関する研究は.レベルIのエビデンスが得られていない（Keles 2001）。 (3）術後早期のMRIで腫瘍遺残が見つかった膠芽腫（GBM）症例の死亡リスクは.腫瘍遺残がない症例の6.595倍である。 (レベルIIエビデンス：Albert 1994） ⑷GBMの部分切除は生検単独より生存率が高い。 (Level III evidence, Simpson 1993) (5) 生検の診断精度は画像診断より高いが.腫瘍の不均一性.標的選択.その他の要因により誤診率が存在する。 あるレトロスペクティブな研究では.定位生検は開頭術に比べ術後合併症が少ない（12.3%対3.7%）が.誤診率は49%と高かった（Level III, Jackson 2001）。 高齢者のHGGに対する定位生検と比較した開腹手術の別の無作為化対照試験（レベルIIエビデンス.Vuorinen 2003年）では.開腹手術（全切除および亜全切除を含む）により.定位生検よりも生存中央値が2.757倍優れていたが（95％CI 1.004C7.568, p = 0.049）.全生益は限定的であることが示されている であり.両者で悪化が進行するまでの時間に有意差はなかった。 別の研究では.生検に関連する障害要因は.基底核損傷.視床損傷.糖尿病.処置当日の高血糖であることが示されている（証拠レベルⅢ.Hall 1998）。 障害率は3.5％.致死率は0.7％であり.いずれも穿刺による出血が原因であった。 (6) 悪性グリオーマの画像診断による全摘術は.患者の術後の神経学的状態を改善し.生存の質を向上させるのに役立ちます。 (レベルIIIエビデンス：Ammirati 1987, Sawaya 1998, Whittle 1998, Brown 2005） （7）高悪性度悪性グリオーマは99％までの切除で腫瘍細胞数を109から107に減らすことができ.手術後の補助放射線療法は患者の生存期間を延ばすのに有効である。 (Level I evidence: Stewart 2002) (8) 悪性神経膠腫の術後早期MRIの研究では.術野の末梢周縁の増強は主に.(i)局所血液脳関門破壊.(ii) 肉芽組織増殖. (iii) 血管自己制御機能障害による過灌流に関連していることが示された。 術後72時間以内にMRIを見直すことで.上記の要因の干渉を軽減し.偽陽性率を低下させることができます。 腫瘍の再発の約80％は.術後早期のMRIで確認された腫瘍の残存物から生じています。 (レベルIIエビデンス：Albert 1994） （9）神経ナビゲーションはグリオーマの外科的全摘出率の向上に役立つ（複数の一貫したレベルIIIエビデンス：Du 2003 et al）。 機能的ニューロンナビゲーションは.運動野の悪性グリオーマの完全切除率を改善し.術後障害を軽減し.患者の長期的QOLを向上させ.術後死亡のリスクを43.0％減少させた（クラスIIエビデンス：Wu氏2007年）。 機能的ニューロンナビゲーション手術は.大脳皮質言語野や視覚野のグリオーマ手術にも同様に適用可能です。 従来のMRIによる頭蓋構造モデルの再構成.fMRIによる皮質機能領域のBOLD表示.DTIによる皮質下神経伝導束の表示をそれぞれ行い.病変の境界を明確にしながら隣接する神経機能領域の正確な位置を特定することができます。 術中神経生理学的モニタリングは.グリオーマにおける機能的大脳皮質および皮質下神経伝導路の術中局在診断の標準技術である（レベルII証拠：Keles 2004；複数の一貫したレベルIII証拠：Berger 1992.Duffau 2003.Bello 2006および2007）。 術中の神経生理学的モニタリング技術により.皮質および皮質下の機能的伝導経路に対するBOLDおよびDTIの信頼性がそれぞれ確認されている（複数の一貫したレベル3証拠：Fandino 1999.Berman 2007.Bello 2008）。 最新の術中MRIリアルタイムイメージナビゲーション技術は.神経膠腫の外科的完全切除率を高め.臨床的予後を改善することができます。 また.その有効性を示す一貫したレベルII（Wirtz 2000, Claus 2007）およびレベルIII（Black 1999, Nimsky 2006, Muragaki 2006, Senft 2008）のエビデンスも複数得られている。 本論文の限界 1.本論文におけるエビデンスの評定と推奨は.現在発表されている文献やデータに基づいており.現在の世界的な文献を網羅したものではなく.選択的なバイアスがかかっている可能性があります。 2.それぞれの研究で分析の視点が異なるため.エビデンスの分類や勧告の作成段階にも違いがある。