過去10年間.オピオイドは慢性疼痛の治療において画期的な進歩を遂げましたが.それに伴い.薬物乱用や死亡などの副作用の症例が増加しています。
現在までのところ.オピオイド治療前に患者が使用していた鎮痛手段が最良の選択肢であるかどうか.すなわち副作用が少なく薬物乱用がないかを正確に評価する客観的な方法は認められていない。
この論文では.そのための方法として.オピオイドによる個別化鎮痛の概念について.いくつかのデータに基づいて考察している。
個別化鎮痛薬の処方指針を作成するために必要な臨床データを得るために.従来の無作為化プラセボ対照試験（RCT）とエビデンスに基づく治療（PBE）の方法論を選択した。
このガイドラインに含まれる可能性のあるいくつかの予測因子として.遺伝的因子.脳の構造と機能の違いによる因子.神経伝達経路の違いによる因子.患者の陰性感情.性別.疼痛感受性の提示の違いによる因子について簡単に概説する。
現在までのところ.このようなガイドラインの作成を支持する文献は十分にない。
しかし.臨床的に検証された定量的鎮痛剤処方ガイドラインは.提案されている共同PBE疼痛レジストリからの多数の慢性疼痛患者の異なる要因サブタイプを分析し.追跡検証された無作為化対照試験とともに.最終的に開発される可能性がある。
慢性疼痛に対するオピオイドの使用は.過去10年間で劇的に増加しました。
CPの人口が多く出現しているため.オピオイドの大量処方の問題はますます深刻になると思われます。
当然のことながら.乱用される処方薬の増加により.オピオイド関連の薬物乱用と死亡の発生率は著しく増加している。
高用量のオピオイドを長期的に適用すると.CP患者の3分の1で効果がなくなったり.耐性が低下したりすることがあります。
長期的には.心理社会的障害を併発した患者が.オピオイドによる効果的な長期治療を自己選択することは非常に困難であろう。
さらに.鎮痛のためにオピオイドを使用する場合.オピオイドに敏感な患者における薬物乱用の発生率の増加だけでなく.便秘.吐き気.鎮静.呼吸抑制.死亡などの関連する副作用に伴うコストと比較検討されなければならない。
最近の研究により.オピオイド依存症の患者さんは薬の使用量が増加する傾向にあり.かなりの割合で超高用量で増加することが確認されており.そのような患者さんの診療において臨床医にジレンマを生じさせる可能性があります。
したがって.研究の重要な課題は.オピオイドで治療した場合に.どのような表現型や遺伝子型の患者がコスト・ベネフィット比で有利・不利になるか.また.現在使用している用量にかかわらず.オピオイドの投与量が十分ではないと感じ.混乱している可能性の高い患者をどのように特定するかということである。
しかし.疼痛治療の分野では.この治療法は理論的なものにとどまり.実際に実践することは困難である。
CP患者のオピオイド処方による治療を個別化するために必要な研究は.まだかなり少ないのが現状である。
本論文では.個別化鎮痛剤処方ガイドラインを開発・検証するために必要なデータベースを構築するために必要な重要事項に関する研究戦略の概要を説明することを意図している。
多くの表現型および遺伝子型因子が患者におけるオピオイド適用の効果を予測する可能性があり.ここでは簡単な考察を行う。
紙面の都合上.本稿では非がん性慢性疼痛治療におけるオピオイド処方鎮痛薬に焦点を当てる。
最適化後.CPと明確に診断された患者を対象に.異なる群レベルで鎮痛剤の有効性を実証しています。
通常.異質性を排除し.臨床効率を高めるために.同じ種類の試験で参加者数を最大にします。
RCTプロセスの実用的な限界.被験者の均質性の要件.サンプルサイズの必要性.試験プロセスの期間はすべて.個人に合わせた鎮痛剤処方ガイドラインの開発を制約するものである。
PBEのアプローチでは.患者の遺伝的変異.疾患の程度.臨床症状（症状.徴候.脳画像）など.より多くの臨床データをより多くのサンプルサイズと被験者数から取得し.既存の電子データベースを使用して.それらを均一かつ分類された方法で収集・照合し.異なる検査システムを選択して検証を行い.必要な結果を得ることが可能である。
このように.RCTとPBEは.本論文の研究において補完的な役割を果たすことができる。
系統的な大規模PBE研究は.従来の無作為化プラセボ対照試験のエビデンスに基づく利用により.個別化鎮痛薬処方ガイドラインの作成とその後の検証を支援するための仮説を生成するために必要なデータの蓄積に役立つと思われる。
個別化治療中のオピオイド鎮痛薬のフィードバックに重要な役割を果たすと考えられるいくつかの予測因子について.以下に概説する。
しかし.この点に関する論文はまだ相対的に不足している。
今後.オピオイド鎮痛薬で治療を受けている患者さんにおいては.遺伝子の違いによる影響に加え.遺伝子転写.mRNA編集.タンパク質翻訳の影響も含めて検討することが重要である。
オピオイド鎮痛薬の効能や薬物乱用が多遺伝子遺伝の影響を受けている可能性を示唆するデータもある。
神経障害性疼痛の場合.そのメカニズムには.感覚障害.末梢性感作.中枢性感作.異所性活性化.局所的な免疫活性化などが考えられる。
統計的データは.神経障害性疼痛患者の異なる体性感覚情報の特性を区別することができ.それは上記のメカニズムの異なる組み合わせを反映している。
利用可能な知見は.慢性疼痛の病態が.臨床的特徴や試験結果に反映された結果と正確に一致していることを示唆し.個人に合わせた鎮痛剤処方ガイドラインの作成に役立つと思われます。
最近の研究では.痛みを持つ患者において.脳内の異なる線維結合が痛みの性質を急性期と慢性期の間で変化させることが示されており.慢性疼痛の進行が脳の機能領域の変化と密接に関係している可能性があることが示唆されている。
慢性的な痛みのタイプは.脳内の異なる接続パターンと関連し.その結果.脳の関連領域のオピオイドに対する反応性に影響を与え.オピオイド受容体の変化もこのプロセスにおいて重要な役割を果たす可能性があります。
個人によって異なる脳と神経伝達系機能の変化を明らかにすることは.オピオイドを用いた個人別の鎮痛治療プロトコルの開発において重要な役割を果たす。
鍼治療.リラクゼーション・トレーニング.有酸素運動など.多くの非薬物療法的疼痛管理方法は.オピオイド伝達経路を活性化し.理論的にはオピオイドの鎮痛効果に対する反応性を変える可能性があり.これらは全て.オピオイド服用量.経験する副作用.患者の耐性.物質乱用状態に何らかの影響を与える可能性がある。
最も一般的な一次性疼痛に対する鎮痛効果は.CP患者による主観的評価に大きく依存しており.これは心理学的には理にかなっているが.患者の理解や良い治療結果に対する認識は.臨床家が成功したと認識するものとはかけ離れていたり.かけ離れていたりすることがしばしばである。
最近の研究では.疼痛治療の効果に対する患者の客観的な認識を向上させるために.脳画像技術を適用することで大きな成果が得られている。
治療の指針となる個人別のオピオイド鎮痛薬処方ガイドラインが急務である一方.特に個人の表現型や遺伝子型が異なることを考慮すると.この目標を達成するための定量的アプローチを開発するための理論的根拠が不十分であることが分かっています。
それでも.現在行われている研究では.鎮痛作用の予測因子として.さらに評価すべきいくつかの可能性があることが分かっています。
無作為化比較試験は.依然として鎮痛効果を証明するための最も重要な基準である。
しかし.今後数年間.オピオイド鎮痛剤処方のための個別投与法をさらに発展させるためには.患者における表現型と遺伝子型の両方の要素を分析できる非ランダム化PBE試験法が引き続き必要となります。これは.多数の異なるタイプのサンプルから得られたデータを長期にわたって追跡することにより.疼痛管理の臨床効果をよりよく反映させることができるようになるからです。
両者を組み合わせることで.痛みの実際の臨床結果を改善し.オピオイド鎮痛薬治療の費用対効果を最大化するために.エビデンスに基づく医学的根拠を持った最も費用対効果の高い便利な個別化オピオイド処方ガイドラインが開発されると考えられます。