小児はまだ十分に発達しておらず.生理的・病理的な発達に個性があるため.病歴や症状を正しく表現できないことと相まって.診断が困難な場合があります。
本稿では.小児に多い四肢の障害の特徴をまとめ.理解を深め.正しい診断と治療に役立てるとともに.誤診や過小評価の減少を目指します。/> その概要は以下の通りです。/> I.
小児の骨・関節感染症/> 小児は皮膚の抵抗力が弱く.あせも.疥癬などにかかりやすく.歯科疾患も多く.上気道疾患も多くなります。
そのため.菌血症や敗血症などの血流感染症にかかる確率が高くなります。
また.小児の骨格の発達の特徴もあり.感染率は成人よりかなり高くなります。/> 1.急性血行性骨髄炎（きゅうせいけつこうせいこつずいえん/> 小児の骨端部は血管の蛇行や静脈のコラテラルが多いため.血流が悪い。
血液が細菌に感染すると骨端に留まりやすく.骨やその付属器に感染を起こすことがある。/> 痛みの特徴/> 局所の痛みが持続する.触ったり感じたりすることを拒否する.初期は痛みを避ける跛行.徐々に患肢の動きが悪くなる.または動きを恐れる.動かすと激痛が走る。
膿瘍が骨膜を貫通している場合は.骨膜内圧の低下により痛みが著しく緩和されることがある。/> 臨床上のポイント/> (1)
疥癬.う蝕.上気道感染などの基礎的な感染病巣の存在。/> (2)
高熱や悪寒.嘔吐や脱水症状がある。/> (3)患肢の皮膚温の高い持続的な激しい局所痛.骨端部の深部圧迫痛。/> (4)
四肢の軟部組織の円周方向の腫脹で.片側がより重いもの。/> (5)
隣接する関節の反応性腫脹または液貯留があるが.可動性のあるもの。/> (6)
重症例では.病的骨折。/> 診断/> 病歴.徴候＋層別穿刺＋塗抹・マイコプラスティ＋レントゲン写真または核医学検査/> 2.急性敗血症性関節炎。/> 1～3歳児に好発し.股関節が最も多く.次いで膝関節.肘関節が多い。
主に血行性由来で.隣接する骨への感染や直接の汚染がある。
黄色ブドウ球菌が最も多い。/> 痛みの特徴/> 急激な発症.関節部の著明な痛みの訴え.痛みを伴う足の引きつり.体重をかけられない.関節の屈曲.触ったり押したりすることを拒否.関節を少し動かしただけで激痛が起こることもある。/> 臨床上の重要なポイント/> (1)
基礎となる感染病巣や外傷の既往がある。/> (2)
高熱（T
40
0
C）などの毒性反応。/> (3)
関節の腫脹.皮膚温の高さ.著明な圧痛。/> (4)
重篤な受動痛を伴う著しい関節機能障害。/> (5)関節の半屈曲（筋拘縮）。/> 診断方法/> 全身症状＋徴候＋穿刺.塗抹.マイコプラスティ＋血液像。/> 3.骨・関節結核:/> 痛みの特徴/> 初期には間欠的・固定的な痛み（股関節を除き.膝に放散することもある）で.軽度である。急性発症の稀な例では.特に夜間に激しい痛みを感じる。
末期には痛みが強くなり.関節の変形を伴う。特定の寝姿勢や歩行姿勢を強制的に変化させることで痛みが発生する。/> 臨床上のポイント/> (1)
幼児に多く.虚弱.病弱.栄養失調であることが多い。/> (2)BCG接種を受けていない場合がある。/> (3)骨や関節は二次感染で.主病巣はほとんどが肺(95%)である。/> (4)
微熱や午後のほてり.寝汗などの中毒症状を伴う慢性の経過をとる。/> (5)寒冷な水様性の膿瘍形成。/> (6)
骨・関節の機能障害.こわばり.筋肉の萎縮が進行する。/> 診断方法/> 臨床検査＋穿刺塗抹.マイコプラスティ.PCR＋関節鏡検査＋レントゲン写真またはMRI。
早期診断は難しく.骨・関節の痛みが2週間以上続き.炎症で説明できない場合は.X線写真等が必要。/> 骨腫瘍と腫瘍様病変/> 1.骨の骨腫。/> 良性の腫瘍です。
歳から25歳くらいで見つかり.ほとんどが大腿骨や脛骨に発生します。/> 痛みの特徴/> 痛みだけで受診することが多い。
初期は軽度で断続的な痛みですが.進行とともに徐々に悪化し.持続することもあります。夜間に顕著で.アスピリンなどの内服鎮痛剤が有効です。
ツボは主に背骨の側面にあります。/> 臨床上のポイント/> (1)
病変は.ほとんどが背骨の皮質部に生じる。/> (2)
痛みのある部位に発赤や腫脹はない。/> (3)
跛行がみられることがあるが.通常.関節は侵されない。/> (4)
X線写真では.長骨の皮質骨内.骨膜下.髄腔付近の病変が多く.腫瘍性変化を伴う。/> 診断のポイント/> 臨床＋レントゲン写真＋CT/> 2.骨嚢胞（こつのうほう/> 骨内に発生した腫瘍様病変で.限局性で破壊的なもの。
10歳程度の小児によくみられ.原因は不明で.外傷に伴う髄内血腫の吸収によるものと考えられている。/> 痛みの特徴/> 著明な痛みはないか.軽度の痛みのみで.骨折時には激痛が生じることがある。/> 臨床上の重要ポイント/> (1)無症状のこともある。/> (2)
あるいは骨格部の痛みや不快感のみ。/> (3)
時折.レントゲン写真で発見される。/> (4)
軽度の外傷で病的骨折を起こし.X線写真で発見されることがある。/> 診断方法/> レントゲン検査＋鑑別/> 3.骨肉腫です。/> 小児に最も多い悪性腫瘍で.10～20歳代に発症し.最も多いのは15歳代です。
男性に女性より2倍多く.50％が大腿骨下端.20％が脛骨上端に発生します。/> 痛みは最も初期の症状で.最初は断続的で漠然とした痛みから.持続的で激しい痛みに変わり.活動後や夜間に強まり.鎮痛剤が効きにくくなります。
患肢に疼痛回避性の跛行が生じることもある。/> 臨床上のポイント/> (1)隣接する関節にしこりがあり.急速に増大する。/> (2)
著しい痛み.夜間に悪化する。/> (3)
わずかに皮膚温が上昇し.表面静脈が怒張する。/> (4)
関節機能が徐々に制限されるが.受動関節の可動域はある程度ある足を引きずる。/> (5)遠方に転移病巣を認めることがある。/> 診断方法/> 臨床検査＋レントゲン写真.CTまたはMRI＋生検/> 4.ユーイング腫瘍/> 小児に
2
番目に多い悪性腫瘍で.主に
10～15
歳にみられ.男性が女性より
2
倍多い。大腿骨.脛骨.上腕骨に好発する。/> 痛みの特徴/> 痛みはよくある訴えで.初期には間欠的な軽い痛みで始まり.急速に持続的な激しい痛みに進行し.痛みが強くなると局所的な腫瘤を伴い.発赤.腫脹.熱感.疼痛などの炎症性の症状が現れることが多い。
局所の圧迫痛が顕著である。/> 臨床上のポイント/> (1)
急激な発症と著明な疼痛.夜間に悪化する。/> (2)
発熱（37.5～38.5
0℃）.倦怠感.貧血.食欲不振を伴う。/> (3)
白血球の上昇（最大10～30×109/L）.血沈の上昇.Ben-Zhouテスト陽性。/> (4)
局所の腫脹.皮膚温の上昇.著しい圧迫痛。/> (5)
X線写真で特異な骨膜タマネギ様過形成。/> (6)骨髄炎様症状と類似しており.鑑別を要する。/> 診断のポイント/> 臨床＋X線CT＋生検/> 慢性損傷/> 1.腱鞘炎（けんしょうえん）。/> 腱鞘の無菌性炎症。
主に親指に起こり.第2指.第3指にはあまり起こりません。
ポッピングフィンガー.ポッピングサムスとも呼ばれる。
多くは小児の先天性です。/> 痛みを伴う特徴/> 軽度の痛みと中手指節関節への軽い圧迫を伴う屈曲指のポッピング。/> 臨床上のポイント/> (1)患指の屈曲後の伸展が困難である。/> (2)無理な屈曲でポキポキと鳴ったり.違和感を感じることがある。/> (3)中手指節関節の挙上により圧迫痛を伴う。/> 診断方法/> 1.病歴＋身体所見/> 2.腱鞘嚢胞と叩打窩嚢胞。/> 腱鞘嚢胞は通常手首や足首の背側に.スラップ窩嚢胞は主に腓腹筋の内側頭部に発生し.いずれもゼリー状の液体を内容物とする。/> 痛みを伴う。/> 局所の嚢胞性腫瘤が膨張したり.関節運動で違和感を覚えることがあるが.痛みは関節運動の妨げにならない。/> 臨床上のポイント/> (1)関節に腫瘤が偶然に発見される。/> (2)ほとんどの小児は反復的な関節運動の既往がある。/> (3)
腫瘤は半円形の嚢胞状で.通常痛みはない。/> (4)腫瘤は徐々に大きくなり.局所的な炎症症状はない。/> (5)腫瘤は明瞭で.移動しない。/> 診断方法/> 病歴＋身体所見＋超音波検査/> 3.注射による臀部拘縮。/> 医原性の慢性損傷で.虚弱で病弱な小児に多く.筋肉内注射を繰り返した既往があります；例えばペニシリンカリウム塩やこのメタノール入りの無痛性水などです。
通常.両臀部を侵す。/> 痛みの特徴/> 立位では明らかな痛みや不快感はない。しゃがんだ姿勢で臀部の膨張や不快感が生じることがあり.しゃがむ動作で臀部の不快感や痛みが増加する。/> 臨床上のポイント/> (1)臀部注射を繰り返した既往がある。/> (2)外旋・外転歩行.すなわち「8の字」歩行をする。/> (3)膝を揃えてしゃがむことができず.膝を離してしゃがむ.すなわちいわゆる
“サークルサイン
“を示す。/> (4)腰が尖り.溝状に沈んでいる。/> (5)
股関節を側屈させた後.内旋させ.その後まっすぐにすると.股関節がポキポキと音を立てることがある。/> (6)
股関節に硬いバンドが触知されることがある。/> 診断方法/> 病歴＋身体所見/> 骨軟骨炎/> この病気は子供に多く.特に下肢痛の占める割合が大きいです。/> 1.大腿骨頭の骨軟骨炎。/> 大腿骨頭無菌性壊死症.大腿骨頭虚血性壊死症.扁平足股関節とも呼ばれる。
4～8歳に多く.男女比は4：1程度。10％が両側性で.女子の方が予後不良とされています。
病態は.滑膜炎症期（1週間程度）.虚血壊死期（数ヶ月から数年）.断裂・回復期（2-3年）.治癒・終末期の4段階に分類されます。/> 痛みの特徴/> 初期（I-II期）には.歩行異常を伴う慢性疼痛や間欠性跛行が生じます。
小児では股関節や大腿部の違和感や緊張を訴えることが多く.膝や内腿に痛みが放散することもあります。
痛みが強いとしゃがみにくくなり.内転筋や腸腰筋の収縮がみられることもあります。
後期（Ⅲ～Ⅳ期）になると.痛みがかなり軽減したり.足を引きずったりしても痛みはなく.股関節の機能は基本的に正常です。/> 臨床上のポイント/> (1)しゃがむことが困難な原因不明の足を引きずる。/> (2)局所の圧迫を伴わない膝内側の痛みを訴える。/> (3)
患部股関節中心部の圧迫痛.股関節の内旋・外旋により誘発される痛み.部分的な運動制限。/> (4)末期では.患肢の筋萎縮や下肢の短縮を伴い.股関節の動きが軽度に制限されるか正常になり.痛みが軽減するか無症状となります。/> 診断のポイント/> レントゲン＋核医学検査＋CTまたはMRI/> 2.脛骨結節性骨軟骨炎（けいこつけっせつせいこつなんこつえん）。/> 8～15
歳に多く.女性より男性に多く.片側性。
大腿四頭筋の引きつりを伴う。/> 痛みの特徴。/> 運動後の脛骨結節部の制限痛.局所的な腫脹.圧迫痛や打撲痛を伴うこともある。
しゃがんだり.階段の上り下りで痛みが誘発されることがある。
数日間の安静で痛みは緩和または消失する。/> 臨床上のポイント/> (1)ボールを蹴るなど激しい運動を好む。/> (2)
一般に実年齢より早く.大きく成長する。/> (3)
脛骨結節が隆起して腫脹・疼痛し.運動後に顕著になる。/> (4)運動を続けると徐々に腫瘤が大きくなる。/> (5)
重症例では.大腿四頭筋の萎縮.脱力.足を引きずるなどの症状がある。/> (6)
脛骨結節の圧迫痛.打撲痛がある。/> 診断方法/> 病歴＋身体所見＋レントゲン写真/> V.
下肢の痛みの無名原因/> 1.成長痛/> 原因は不明で.過度の成長.過労.天候の変化.微量栄養素の欠乏などが関係している可能性がある。/> 痛みの特徴/> 膝関節の上下で.痛みや刺すような痛みがあり.主に夕方や就寝時に.数分程度続くことが多く.また/>痛みは数分間続くが.1時間以上続くことはまれである。
痛みは明らかな固定部位がなく.発赤.腫脹.熱感.疼痛を伴わない。
温湿布や軽いマッサージですぐに消失することもある。/> 臨床上のポイント/> (1)
不規則で断続的な.突然の発症の四肢の痛み。/> (2)
多くの場合.膝上または下腿に存在する。/> (3)
痛みの持続時間は短く.数分から数時間である。/> (4)主に午後から就寝時に発症する。/> (5)
局所的な炎症症状はなく.検査でも陽性反応はない。/> (6)
痛みが治まった後は.すべてが正常に戻る。/> (7)
走ったり跳んだりするのが好きな子が多く.食生活が乱れたり.野菜をほとんど食べないなどの偏食がある。/> 診断方法/> 病歴＋徴候＋鑑別/> 2.股関節の一過性滑膜炎。/> 急性の一時的な股関節の滑膜炎とも言われます。
原因は不明で.軽傷や上気道感染などの既往がある場合があります。
5～10歳に多く.5歳前後に多い.片側の関節に多い.女性より男性に多い。/> 痛みの特徴/> 急性股関節痛や内腿・膝への放散.痛みを伴う足の引きずり.軽度の股関節機能制限。
痛みは数時間から数日で消失することもある。/> 臨床上のポイント/> (1)
急性に発症し.多くは明らかな原因がないか.軽度の外傷や上肢の感覚のエピソードの既往がある。/> (2)
膝関節内側または股関節に痛みを伴う足を引きずる。/> (3)
数時間から数日続く痛み。”一瞬にして
“消失する。/> (4)
股関節の内旋.外旋.外転により誘発される痛みや軽度の運動制限があるが.屈曲.伸展は正常である。/> (5)予後は良好である。/> 診断方法/> 病歴＋徴候＋鑑別/> VI.
結合組織病/> 1.リウマチ熱/> 一般的な再発性の急性または慢性の膠原組織の炎症で.心臓とオフの病変が主体で.その活動期をリウマチ熱といいます。
5〜15歳の間に発症する。
北部に多くみられます。
主に膝関節に発症し.足首の関節にはあまり発症しない。/> 痛みの特徴/> (1)
最近（1〜4W）の上気道感染などの既往.特に溶血性連鎖球菌の既往がある。/> (2)発熱または心臓等の病変を伴うもの。/> (3)
発赤.腫脹.熱感.疼痛.圧迫感を呈する徘徊性関節痛がある。/> (4)
四肢の皮下結節や紅斑.振戦などを伴うことがある。/> (5)心臓などの障害を伴うことがあるが.関節の変形は伴わない。/> 診断方法/> 臨床検査＋検体検査（BT.ESR.ASO.CRP.IGM.IGG）＋心電図＋鑑別診断/> 2.関節リウマチ。/> 慢性滑膜炎を主症状とする全身性結合組織病で.主に全身性自己免疫疾患として発現する。
平均発症年齢は6歳で.男性より女性に多い。/> 痛みの特徴/> 関節痛が主体で.関節の腫脹.浸出液.軽度の皮膚温上昇.機能制限を伴う。
進行すると.持続的な関節痛.関節の変形.機能障害を伴うこともあります。/> 臨床上のポイント/> (1)
患部関節は手首.膝.指（足指）関節に多く.ほとんどが放浪性または対称性である。/> (2)
小児では.通常.消耗性疾患.貧血.食欲不振を伴います。/> (3)最近の寒さ.冷え.湿気などを感じることがあります。/> (4)
多関節発症で.関節の腫れ.痛み.こわばり.朝のこわばりがある。/> (5)
病歴が長く.通常.後遺症を伴う。/> (6)
著しい肝・脾臓.発疹.眼炎を伴うことがある。/> (7)
レントゲン写真では.関節腔の狭小化.骨表面の嚢胞性変化.骨粗鬆症がみられることがある。/> (8)
STILL病は.関節症状に加えて発熱（37-41℃）.悪寒を伴います。/> 診断方法/> 臨床検査＋臨床検査（BT.RF.ESR.ASO.CRP.HLA-B27）＋レントゲン写真/> VII.
外傷性骨折と脱臼/> 痛みの特徴/> 激しい痛み.痛みを伴う自己防衛的な筋収縮や機能障害で.患部を触ったり.遠位端を打診すると悪化することがある。/> 臨床上のポイント/> (1)
外傷の既往がある。/> (2)
局所的な腫脹と圧痛。/> (3)
解剖学的部位の錯乱を伴う変形または弾性固定。/> (4)骨折音または骨擦過感。/> (5)著しい受動痛を伴う機能障害。/> (6)骨遠位端の移動による縦打撃痛や損傷部位の激痛。/> 診断方法/> 病歴＋臨床＋レントゲンまたはCT/>