病態生理
頚椎症の定義から明らかなように.頚椎症が発生・進展するためには.第一に頚椎椎間板の変性変化が主であること.第二に変性した組織・構造が頚髄や血管・神経・気管などの器官・組織を圧迫・刺激し.それによって臨床症状が引き起こされること.が必要です。 椎間板は無血組織であり.軟骨板の栄養代謝の変化に伴い.髄核と線維輪の変性が起こる。 一方では.変性した髄核が破断した線維輪を突き破って脊髄を直接圧迫し.他方では.髄核の脱水により椎間腔の高さが減少して椎体が緩み.椎体後縁の骨冗長性の形成を刺激し.さらに.椎体節の緩みにより鉤椎関節.後小関節突起および黄色靭帯の過形成も引き起こされる。
しかし.病理学的に見ると.頚椎症は連続した病的反応の過程であり.3つの段階に分けることができる。
1.椎間板変性期
椎間板の変性は20歳から始まります。 線維輪の変性による椎体の不安定性が.髄核の変性を加速させる主な原因である。 繊維の変性.腫脹.破断.亀裂の形成が見られ.髄核は脱水し.弾性率が変化し.内部に亀裂が生じ.変性した髄核が軟骨板とともに後方に突出することがあります。 髄核が後縦靭帯を越えている場合は.髄核が脱落していると言われています。 後方に突出した髄核は.脊髄を圧迫するだけでなく.神経根を圧迫したり.刺激したりすることがあります。 生体力学的な観点からは.この段階の主な特徴は.椎間板の弾性率の変化.椎間板内圧の上昇.椎間不安定性.応力の再分配などである。
2.骨棘形成期
スパー形成の段階も.前の段階から続いている。 骨棘の形成自体は.椎間板の変性による椎体の応力分布の変化であり.生体力学的には.骨棘の形成.小関節や靭帯の肥大は代償反応であると考えられる。 その結果.機械的な平衡が再び確立されるのです。 これは体の防御機構です。 病理学的な観点からは.骨の贅肉は靭帯-ディスクスペース内の血腫の機械化.骨化.石灰化に由来すると考える学者がほとんどである。 長く続く骨芽は.象牙のように固い。
骨棘は.バーベルの両側.小関節の縁.椎体の後上縁に見られる。 また.椎体後下縁や椎体前縁も珍しくはない。 後期には広範囲な骨棘や.靭帯や後縦靭帯の過形成が見られることもあります。 椎体後縁の骨増殖は.主に脊髄や硬膜を刺激する。 鉤部や結節部などの外側骨片は.主に根尖部を刺激し.根尖症状を引き起こす。 椎体前縁の骨棘が非常に大きい場合のみ.食道が刺激されることがある。
頚椎5.6番は頚椎生理的前屈の中心点にあるため.椎間板への負担が大きく.そのため頚椎5.6番に最も多く.次に頚椎4.5番.頚椎6.7番の順で骨棘が多くなります。
3.損傷した脊髄セグメント
すでに述べたように.変性だけでは必ずしも臨床症状は現れず.この点が頚椎症と頚椎変性症の違いである。 上記2つの病態の変化が周辺組織に影響を与え.それに対応した変化を起こすことで初めて臨床的に重要な意味を持つようになるのです。
脊髄への圧迫は.前方および後方.あるいはその両方から来ることがある。 前方への圧迫は.椎間板と骨棘が支配的である。 前正中圧迫は.脊髄の前中心動脈や溝状動脈を直接侵すことがある。 前外側圧迫は.主に脊髄の前角と前索に侵入し.片側または両側の円錐筋膜の症状を呈する。 外側・後側方の圧迫は.フラバン靭帯.小関節などから起こり.主に感覚障害の症状を呈する。
脊髄の病理学的変化は.圧力の強さと持続時間に依存する。 急性の圧迫は血流障害.組織のうっ血.水腫を引き起こし.長時間の圧迫は血管攣縮.線維性変化.管壁の肥厚.さらには血栓症を引き起こす可能性があります。 脊髄の灰白質.白質ともに萎縮している。 これは脊髄の灰白質でより顕著に見られる。 変性.軟化.線維化が起こり.脊髄には嚢胞変性と空洞形成が見られる。
脊髄神経根の圧迫は.主に鈎状の椎体関節と椎体後方側縁の骨の膨らみによって起こります。 また.関節の不安定性や椎間板の外側・後側へのヘルニアは.神経根の刺激や圧迫を引き起こすことがあります。 根元に水腫や滲出液などの初期反応性炎症が起こることがあります。 圧迫が続くとクモ膜の癒着が起こります。 クモ膜の癒着により.神経根はひずみや変性.あるいはワーラー変性に対して脆弱な状態になっています。
真性過形成と圧迫による椎骨動脈狭窄症は稀である。 MRIやサブトラクション・アンギオグラフィー（DSA）の技術の発展により。 現在では.頚椎の変性に伴い.椎骨動脈がねじれたり.らせん状になったりすることが多いことが分かっています。 椎骨の関節の動きによって椎骨動脈が刺激され.程度の差こそあれ痙攣が起こり.頭蓋内の血液供給が減少してめまいや.突然の虚脱を生じるのです。 後方小関節の緩みや脱臼.関節軟骨の破壊や過形成.関節包の弛緩や肥大などは.いずれも関節周辺にある末梢神経線維を刺激し.首の痛みを生じさせます。 頚椎椎間板の後壁にも神経終末があり.線維輪や後縦靭帯の弛緩や変性は.末梢神経を刺激し.首の痛みや違和感を生じさせることがあります。
分類と臨床的特徴
I. 頚椎症の分類
頚椎症に対する理解が深まり.発展するにつれて.頚椎症の分類も改善され続けています。 頚椎症の分類は.主に症状と病態の2つの側面から行われます。 症状論はより直感的で.主に臨床的特徴に基づくものです。 しかし.初期のいわゆる「交感神経性頚椎症」に代表されるように.症状分類はやや限定的である。 一方.病理学的分類は.病変の病理学的性質により焦点を当て.ステージングアプローチにより頚椎症の様々な病理学的ステージを分類するものである。 実際には.このように専門的に細分化された分類を区別することが容易でない場合もあり.現在でも症状別に分類することが主流となっています。
(一 頚椎症性頚椎症
主な症状は.後頚部の痛み.頚部の運動制限.頚部筋の硬直です。 頚椎症は局所型とも呼ばれます。 つまり.症状や徴候が首に限定されるのです。
(神経原性頚椎症
神経原性頚椎症は.より一般的なタイプで.脊髄神経根の分布に一致した感覚・運動障害と反射変化を特徴とする。
神経根症状は.髄核の突出や脱出.椎体後縁の骨性冗長性の形成.後縦靭帯の限定的肥大に関連しています。 しかし.後方の小関節の骨棘.鈎関節の骨棘形成.隣接する3関節の緩みや変位は.脊髄神経根の圧迫の症状や徴候を引き起こす重要な要因になると考えられます。 また.根元カフのクモ膜癒着も神経根症状との関連が指摘されています。
(三 脊髄頚部脊椎症
脊髄頸部脊椎症は比較的よく見られる重症の疾患で.進行が遅れると不可逆的な神経障害に発展することが多い。 脊髄の損傷が主で.慢性的に進行し.引き金になると悪化するため.臨床症状としては.知覚低下と損傷レベル以下の上位運動ニューロンの損傷がみられます。 損傷レベル以下では.しびれ.筋力の低下.筋緊張の亢進が特徴的です。
脊椎頚椎症の患者さんは.前方および後方の圧迫要因を併せ持つ脊柱管狭窄症を発症する傾向があります。 椎間板の突出.骨の冗長性.後縦靭帯.フラバン靭帯は二次的に脊柱管の狭窄を引き起こし.椎骨の分節不安定性と組み合わさると.脊髄への刺激や圧迫を増大させます。
(四 椎骨動脈頚部脊椎症
椎骨動脈の第2節は頚椎の横孔を通り.椎体と並走している。 鉤椎関節が肥大すると.椎骨動脈を圧迫・刺激して脳への血液供給が不足し.めまいや頭痛などの症状が出ることがある。 頚椎が変性して椎間関節が不安定になると.横孔間の相対的な変位が大きくなり.その間を通る椎骨動脈が刺激されやすくなり.椎骨動脈自体がねじれたり.らせん状になって拡大したレプトメニュー関節に接触してしまうことがあるのです。
(混合型頚椎症
初期の頸部型から神経原型に発展する患者さんも珍しくはありません。 また.神経原性型と脊髄性型が併存することも珍しくない。 食道圧迫パターンだけというのはかなり珍しい。 そのため.2つ以上の症状が組み合わさったものを混合型と呼びます。 専門医の分類では.このタイプをdiffuse typeとも呼んでいる。 混合型の患者さんは.病気の経過が長く.高齢になる傾向があり.多くは50歳以上です。
頸部脊椎症の臨床症状について
頸椎症の病態変化は多様であるため.頸椎症の種類によって異なる臨床症状を呈し.異なる画像所見を示す。 逆に.後期の椎体のびまん性変性により.頚部脊柱管狭窄症と頚部脊椎症が併存し.混合型頚部脊椎症として現れることもあります。 以下.各タイプの臨床症状について.画像データの包括的な解析とともに説明する。
(一 頚椎症性頚椎症
1.年齢：若年層.中高年層が多い。 頸部脊柱管狭窄症は45歳前後で発症し.ほとんどの患者さんが頭を下げる作業を長く続けてきたと言われています。
2.症状：首の痛み.腫れなどの不快感。 この痛みや腫れは.主に首の後ろ側です。 女性の患者さんは.肩甲骨や肩にも違和感を訴えることが多いですね。 患者さんは.「どのような姿勢で頭や首を動かせば快適なのかわからない」と訴えることが多いようです。 首の動きが制限されたり.一過性の上肢のしびれが出る患者さんもいますが.筋力の低下や歩行障害はありません。
3.身体的徴候：通常.患者の頸部は曲がっていない。 生理的湾曲が減少または消失し.頸部を手で押したりつまんだりすることが多くなります。 棘突起間や傍脊椎の圧迫痛がある場合があります。
4.X線：頚椎の生理的湾曲が直線化または消失しており.頚椎の変性が軽度である。 側方伸展・屈曲パワーX線写真では.約1/3の症例で椎間関節のゆるみが認められ.軽度の台形変化や屈曲・伸展可動性の増大として現れることがあります。
(神経原性頚椎症（Nurogenic Cervical Spondylosis
1.放散痛：放散痛は最も一般的な症状であり.痛みの程度は関与する椎骨セグメントの脊髄神経分布域に対応するものである。 神経根痛に伴って.その神経の分布域で.しびれ.知覚過敏.感覚減退などの感覚障害が発生することがあります。
2.横紋筋融解症：初期には筋力増強が見られるが.すぐに筋力低下が起こり.重症筋無力症になる。 手では.骨間筋と骨盤間筋の萎縮が最も顕著に現れます。
3.腱反射の異常：初期には腱反射が活発だが.後期には徐々に弱くなり.重症の場合は消失する。 しかし.単純な脊髄圧迫の場合には病的な反射は起こらず.もしあれば脊髄自体の損傷を示すことになります。
4.首の症状：首の痛みや違和感.首の横の圧迫感など。 頭頂部の圧迫や棘突起の圧迫で痛みがある場合があります。
5.特殊検査：頚椎椎間板ヘルニアがある場合.頚椎圧迫テストが陽性となることがある。 脊髄神経プルテストは陽性である。 方法は.患者さんを座らせ.オペレーターが片手で患者さんの首を持ち.もう片方の手で患者さんの手首を持ち.両手を反対方向に引っ張るというものです。 これは.腕神経叢が引っ張られ.神経根が刺激されることによるものです。
6.X線：側面フィルムでは.頚椎の生理的前凸の減少.直線化または「逆カーブ」.椎間隙の狭小化.病的椎骨セグメントの変性.前縁と後縁での骨棘の形成が認められる。 伸展・屈曲側面像で椎間不安定性が見られる。 側副靭帯の骨化は.病変のある椎骨の平面でよく見られます。
7.CT：病変部に側方椎間板ヘルニアや後方骨棘を検出し.脊柱管の矢状直径を決定するのに使用することができる。 磁気共鳴画像は.椎体による硬膜嚢の後方圧迫を検出することもできます。 脊髄の障害を併発している場合.脊髄の信号の変化も見られることがある。
(三 脊椎頚椎症
1.病歴：40-60歳代で発症が遅く.約20％に外傷の既往がある。 患者さんは最初.頸椎のことを考えず.まず神経内科を受診されることが多いようです。 枕が倒れたという経緯があることが多い。
2.症状：両側または片側の下肢の沈み込みとしびれで始まり.歩行困難.下肢の筋肉のつっぱり.ゆっくり持ち上がる.速く歩けない.重症の場合は顕著なふらつき歩行.さらに走れなくなるなどの症状が現れます。 両下肢の協調運動が悪く.障害物を越えることができない。 両足に綿のような感触がある。 自己申告による首のこわばり.首を伸ばしたときの手足のしびれ。 上肢の症状が下肢に先行することもありますが.通常は下肢よりやや遅れます。 上肢のしびれや痛みは.多くの場合.片側または両側に現れます。 初期には.朝.タオルを絞るときに手に力が入らず.小さなものがよく落ちるようになります。 重症になると.文字や食事.生活に支障をきたし.中には括約筋の機能障害や尿閉を起こす患者さんもいます。 四肢の症状に加え.胸から下の皮膚感覚が低下し.胸や腹部が締め付けられるような感覚.すなわちガードル感が生じることが多い。
3.徴候：最も明らかな徴候は四肢の筋緊張の増大であり.重症例では四肢のわずかな動きで筋痙攣が誘発され.上肢よりも下肢でより顕著になる場合が多い。 下肢の症状は.ほとんどが両側性ですが.重症度は様々です。 また.上肢の筋緊張が上昇する。 しかし.上肢では筋力低下と筋萎縮が顕著で神経痛過敏を伴うこともあるが.下肢では筋痙攣.反射亢進.足関節クローヌス.膝蓋骨クローヌスを主症状とし.萎縮はあまり顕著ではない。
皮膚の感覚面検査は.しばしば真の脊髄圧迫の面を示 す。 手や前腕の感覚野を詳しく調べることで.橈骨神経の損傷部位を特定することができますが.体幹の知覚障害は左右非対称であることが多く.体幹の感覚面を基に判断することは困難な場合が多いのです。
腱反射はすべての四肢.特に下肢で亢進することがあります。 上肢のHoffmann徴候（上から指を鳴らすか.下から中指を鳴らすと親指が屈曲する）.Rossolimo徴候（足底面の急速打診で足指が底屈する）の陽性は.頸髄圧迫例で重要な徴候で重症例では両側で陽性となることが多いため.片側での有意性が高くなります。 Babinski.Oppenheim.Chaddock.Gordonのサインもポジティブである。 腹壁反射や精巣反射が低下したり.消失したりすることもあります。