食道癌の罹患率は全悪性腫瘍の8位を占め.世界では毎年約48万人が新たに罹患している。 中国は食道癌の罹患率が高い地域で.年間平均15万人が死亡しており.悪性腫瘍による死亡者数の第4位を占めている。 現在.食道癌の治療の第一選択は依然として手術であり.杭州市第一人民病院漢方薬科の何福楽の術後早期5年生存率は90％に達するが.病院受診時の患者の大部分は中後期であり.手術可能な患者は20％に過ぎず.術後5年生存率は20％～30％であり.食道癌の全生存率は過去25年間大きく改善されていない。 単一の治療法の有効性を大幅に改善することは困難である。 包括的な治療手技を目的に沿って計画的に合理的に配置することが広く評価されている。 術前放射線治療 癌が浸潤していたり.隣接臓器と癒着していたりすると.完全切除が困難であったり.手術で切除できなかったりする。 適切な量の術前放射線治療は.腫瘍を小さくし.癌細胞の生命力を低下させ.腫瘍周囲の細い血管やリンパ管を閉塞させ.周辺組織の線維化を防ぎ.局所切除率を高め.転移率を低下させ.生存率を向上させることができる。 劉燕中はIII期の食道癌患者864例を2群に分けた。 放射線治療群526例は術前放射線治療と手術を行い.対照群338例は手術のみを行った。 放射線治療群の根治切除率および1年生存率は対照群より有意に高く（P＜0.01）.両群間の術後合併症および5年生存率の差は統計学的に有意ではなかった（P＞0.05）。 この結果は.III期食道癌に対する術前放射線治療は.術後合併症を増加させることなく根治的外科切除率を改善し.最近の予後を改善できることを示唆している。 Liu Quanxiの研究では.観察群には術前に40Gyの放射線治療を行い.2-3週間後に左胸部小切開食道癌根治手術を行い.対照群には通常の切開食道癌根治手術を行った。 その結果.観察群は最近の生存率を改善し.術後合併症を減少させることができた。 2.術前同時放射線治療 食道癌の術前補助療法における術前同時放射線治療の効果は今のところより顕著である。 第一に.放射線治療は局所腫瘍と可能性のある微小転移を同時に治療することができる。 第二に.いくつかの化学療法薬には放射線治療を増感する作用があり.放射線治療を同時に行うことで放射線治療の線量を減らすことができ.副作用を軽減し.治療のコンプライアンスと有効性を向上させることができる。 Stahlらによる第III相臨床試験の結果では.術前化学療法と比較した場合.両群間で外科的切除率に差はなかったが.術前放射線療法群では病理学的完全寛解率が高かった( しかし.病理学的完全寛解（pCR）とリンパ節転移陰性率は術前放射線療法群の方が高く（それぞれ15.6％：2.0％.64.4％：37.7％）.3年生存率は術前放射線療法群の27.7％から47.4％に上昇した。 別の第III相臨床試験では.術前放射線療法は手術単独と比較して生存期間中央値と5年生存率を改善したと結論している（それぞれ4.48：1.79.39：16％）。 近年行われたいくつかのメタアナリシスの結果でも.術前放射線治療＋手術併用療法は.手術単独療法と比較して.患者の1年.2年.3年生存期間を有意に延長し.局所再発率を減少させ.死亡リスクを減少させることが確認されているが.術後合併症の発生率を減少させることはできなかった。 同時併用化学放射線療法で寛解に至らなかった症例に対する外科的救済療法は.手術を受けなかった症例と比較して全生存期間中央値を11.2ヵ月改善し.救済手術は同時併用化学放射線療法で寛解に至らなかった症例に対する有効な治療選択肢となった。 pCRは食道癌の予後を決定する重要な指標となっている。diazらは73例の食道癌患者に術前シスプラチン・デカフルオロウラシル＋放射線治療（50.4Gy）を施行し.臨床的完全寛解率は54％であった。 16人の手術不能症例に化学療法1サイクルと10Gyの放射線療法を追加し.生存期間中央値は10.33カ月.2年生存率は22％.5年生存率は16％であり.生存期間に大きな影響を与えた因子は臨床的完全寛解率であった。 したがって.食道癌の包括的治療におけるpCRのさらなる向上が次の臨床研究の鍵となる。 術後放射線治療 根治的食道癌に対する術後放射線治療の目的は.不顕性病巣を除去して生存率を向上させることである。 1つは手術で癌組織を完全に除去できない場合であり.術後放射線治療によって残存癌組織をさらに除去することができる。 もう一つは根治手術後の予防的放射線治療である。 既存のエビデンスでは.食道癌に対する根治手術後の予防的放射線療法の利点と欠点を確認することはできないが.リンパ節転移の数は食道癌患者の生存率に影響する因子の一つである。Schreiberらによる第II相臨床試験では.食道癌患者1,046人が対象となり.そのうち683人が放射線療法単独で.363人が術後放射線療法を受けた。その結果.米国癌研究合同委員会（American Joint Committee on Cancer Research）によると.術後放射線療法による食道癌の治療は.術後放射線療法による治療よりも有効であることが示された。 その結果.米国がん合同委員会（AJCC）によるステージIII以上の患者では.術後放射線治療により3年生存率および疾患特異的生存率を改善することができたが.ステージIIの患者では有意な利点は認められなかった。 現在のところ.術後予防照射は緩和手術患者.III期患者.リンパ節転移陽性患者に有効であり.生存率を改善できると考えられている。 4.術後同時放射線療法 食道癌に対する術後補助放射線療法の臨床研究のほとんどが満足のいく結果を得られていないため.術後患者にとってより良い治療選択となり.生存率を向上させるという観点から化学療法との併用が行われている。Bedenneらは.根治的放射線療法と比較して.術後放射線療法は局所制御率を有意に向上させることを示している。 Southwest Oncology Collaborative (INT) 0116研究では.術後補助放射線療法が全生存率（P=0.004）および無腫瘍生存率（P<0.001）を改善することが示され.N1期食道癌に対する術後補助療法の最も望ましい様式は術後放射線療法＋化学療法であると考えられている。 食道癌患者の多くは術後の全身状態が悪く.放射線治療に耐えることが困難である。 そのため.術後の放射線療法と化学療法は患者の状態に応じて選択的に行う必要がある。II期およびIII期の食道癌は.術後の放射線療法と化学療法をよく許容するので.術後の放射線療法と化学療法の同時併用が推奨される。 同時化学放射線療法 同時化学放射線療法は.臨床病期分類が後期で.下咽頭および上胸部を占め.臓器機能が制限され.手術を受け入れたがらない食道癌患者にしばしば用いられる。 その目的は.放射線療法と化学療法の相補的・相乗的効果を利用して局所制御率を改善し.遠隔転移を減少させ.生存率を向上させることにある。 その価値はいくつかの臨床試験で確認されており.WongとMalthanerによるメタアナリシスの結果では.同時放射線治療は逐次放射線治療と比較して.食道癌患者の全生存期間.無腫瘍生存期間.局所制御率を改善すると結論している。 食道扁平上皮癌の全生存期間と無腫瘍生存率の差は.根治的放射線療法を従来の外科的切除術と比較した場合.統計学的に有意ではなく.このことは食道扁平上皮癌の治療における根治的放射線療法の地位をさらに確証するものであった。 これらの臨床研究の中には.術前放射線治療を受けた患者は.腫瘍が良好な退縮を示し明らかな臨床的寛解状態にある場合には.逐次外科的治療を推奨するのではなく.根治的化学放射線治療に転換すべきであると結論したものさえある。 食道癌に対する同時化学放射線療法は.放射線療法単独と比較して.臓器の温存や患者のQOLの向上.局所再発率の低下.生存期間の延長などの利点があり.同時化学放射線療法は欧米諸国では食道扁平上皮癌に対する標準的な局所非外科治療となっている。 新規標的薬との同時化学放射線療法 近年.分子標的薬と放射線療法の併用が腫瘍治療のホットスポットとなっている。 一般的に使用されている分子標的薬には.抗上皮成長因子受容体（EGFR）.チロシンキナーゼ阻害薬.抗HER-2モノクローナル抗体.血管内皮成長因子（vascularendothelial growth factor。 (VEGF）阻害剤.シクロオキシゲナーゼ（COX）阻害剤などがある。 (1)ECFRモノクローナル抗体.食道癌の発現率は50％〜80％.EGFR標的阻害剤はEGFRに関連する複数のシグナル伝達経路を遮断することにより腫瘍細胞の放射線感受性を改善することができる。 Safranらは食道癌57例を選び.セツキシマブとパクリタキセル.カルボプラチン併用化学療法を行い.同期間に50.4Gyの放射線治療をマッチングさせた結果.40例が治療関連副作用の増加なしに完全寛解を達成した。 治療関連副作用の増加は認められなかったことから.セツキシマブには放射線治療に対する一定の増感作用がある可能性が示唆された。 (2)チロシンキナーゼ阻害薬 Ferryらは.化学療法を受けた70％の進行食道腺癌27例にゲフィチニブ250mg/日を経口投与した結果.13％が部分寛解.29％が安定期に達し.進行までの期間の中央値は1.9ヵ月であったこと.腫瘍組織の遺伝子解析から.治療後に細胞増殖とアポトーシスの経路に関連する遺伝子がダウンレギュレートされたことを報告している。 Rodriguezらによる第II相臨床試験の患者は.シスプラチン20mg/m2を1〜4日目に.フルオロウラシル1000mg/m2を1日目に投与する術前放射線療法を受け.放射線療法30Gy/20fを1日2回.放射線療法後4〜6週目に手術を受け.手術後6〜8週目に術前と同じレジメンで放射線療法を受け.術前と術後の放射線療法の同じ期間にゲフィチニブを経口投与された( ゲフィチニブ(250mg/日)を術前・術後放射線化学療法と同じ期間に経口投与し.術後2年間維持した。 実験群では.ゲフィチニブ非投与群に比べ.軽度の発疹と下痢以外の副作用の増加は認められず.下痢患者では予後が良好な傾向がみられた。 別の第II相臨床試験では.エルロチニブ(150mg/d)単剤で治療した食道癌22例で.4週間後に部分寛解2例.安定10例.進行10例であったと報告されており.エルロチニブの有効性は確実であると考えられる。 (3) 抗HER-2モノクローナル抗体 C-erbB2高発現陽性率は10％前後と報告されている。 HER-2陽性の食道腺癌患者に対して.Safranらはパクリタキセル＋シスプラチンのレジメンにトラスツズマブと放射線治療を併用し.週1回のシスプラチン25mg/m2.パクリタキセル50mg/m2.同時照射50.4Gyの放射線治療を合計6週間行った。 副作用の増加は認められず.有効性は増加した。 (4)VEGF阻害薬VEGFは多くの悪性腫瘍組織で高発現しており.浸潤転移や予後不良などの生物学的挙動に密接に関係している。Shahらは外科的適応を失った進行食道癌患者20人を選び.ベバシズマブ.イリノテカン.シスプラチンの併用療法を行い.病勢コントロール率は87％に達した。 ベバシズマブに加え.血管内皮阻害薬もマルチターゲット血管新生阻害薬であり.内皮細胞.特に微小血管の内皮細胞に特異的に作用し.その遊走を阻害し.アポトーシスを誘導することで.血管新生と腫瘍増殖を抑制することができる。 (5) COX阻害剤 COXは.アラキドン酸からのプロスタグランジンの酸化的合成を触媒する過程における重要な律速酵素であり.その中でもCOX-2は.様々な腫瘍.特に消化器系腫瘍組織とそれに対応する腫瘍細胞株の発現において有意に上昇することが示されており.腫瘍形成の初期事象の一つとみなされている。 COX-2阻害剤の中で.現在最も代表的な薬剤はセレコキシブである。 アンダーソンがんセンターの第II相臨床試験を含む臨床研究機関により.局所進行食道がんに対するCOX-2阻害薬と化学放射線療法の併用は.当初.食道がんのネオアジュバントおよび維持療法において高い安全性と優れた有効性が示された。 分子標的治療の応用は.食道癌患者の生存期間を延長し.QOLを改善する可能性をもたらした。 食道癌は複雑な疾患であり.阻害可能な標的が多数存在する。 研究の深化に伴い.分子標的をターゲットとする新世代の抗腫瘍薬は.その特異性と標的性により.食道癌治療の主要な研究方向となるであろう。 7.結語 食道癌は予後不良であり.集学的な包括的治療計画を合理的に立案することで生存期間を改善し.QOLを高めることができる。 進行・再発・転移性食道癌の生存期間とQOLを改善するためには.新しい治療法が必要である。 新規抗癌剤の絶え間ない出現と分子標的薬の開発・研究・臨床応用は.食道癌の包括的治療の展望を広げている。 手術.放射線治療.化学療法.分子標的治療.その他の治療手段を計画的かつ合理的に組み合わせ.それぞれの潜在能力を十分に発揮させ.互いの長所を補い合い.相乗効果を発揮させることで.食道癌治療に画期的な進歩をもたらすことが期待される。