食道がんは.人間の健康にとって深刻な脅威となる一般的な悪性腫瘍であり.男性のがんの中で5番目に高い発生率と死亡率を占めています[1]。
食道がんは手術が望ましく.唯一の治癒可能な治療法ですが.患者さんが嚥下障害を訴える頃には.そのほとんどが進行期に入っており.手術による治癒の可能性は失われています。
近年.手術などの治療法は進歩していますが.食道がんの5年生存率はまだ10％程度にとどまっています。
食道がんの予後には.浸潤深度とリンパ節転移が最も重要な因子であることが多くの研究で示されており[2.3].したがって食道がんの外科治療においては.外科的完全切除の程度とリンパ節郭清の質が術後の患者の生存に影響を与える重要な因子であるといえます。 食道は頸部.胸部.腹部の3つの解剖学的領域を通り.多くの重要な臓器に隣接しており.その粘膜下には豊富なリンパ交通があるため.食道がんはより多くのジャンプ転移や広範囲な局所リンパ節転移を呈することになります[4]。
UICCの様子
国際対がん連合（UICC）が策定した食道がんのTNM病期分類は.腫瘍の浸潤深さ（T）.リンパ節転移（N）.遠隔転移（M）に基づいており.臨床病理学的病期の標準化.治療方針の決定.患者予後の決定.治療結果の比較のために最も広く用いられている食道がんの国際標準の病期分類である。
2002年にUICCが米国癌学会（AJCC）と共同で発表した腫瘍のTNM病期分類基準第6版［5.6］では.食道癌のリンパ節転移のグレード（N）をN0（所属リンパ節転移なし）とN1（所属リンパ節転移あり）に分けています。
第一の理由は.近年の研究により.食道がんのリンパ節転移は術後の患者さんの長期生存に最も影響する因子であり.リンパ節転移の程度.すなわちリンパ節の数と密接に関係していることが分かってきたからです。
第二に.欧米の学者が作成した基準は.主に腺癌が多い欧米の食道癌患者のデータに基づいており.アジア諸国の食道癌細胞型の割合（90％～95％以上が食道扁平上皮癌）とは異なるため.扁平上皮癌が多いアジア諸国の食道癌患者の病期分類と治療ニーズに対応できないことである。
このような背景から.AJCCはアジアにおける扁平上皮食道癌の症例も含めて食道癌のTNMステージング基準の改訂を開始し.アジアの学者にもステージング作成に参加してもらい［7.8］.食道癌の新しいTNMステージング基準が2009年に発表され.2010年から世界中で実施されました[9]。
新TNM病期分類基準で最も明らかな変化は.食道癌の所属リンパ節の名称とグループ分けが統一されたことと.リンパ節転移のN分類がリンパ節転移の数に応じてN0～3に変更され.それぞれ0.1～2.3～6.6個以上のリンパ節転移に対応したことです［10］。これは食道癌の病期診断におけるこの最も重要な予後因子がより良い形で反映されることになりました。
これは.食道癌におけるリンパ節郭清や記録方法の標準化に大きな影響を与えるものです。 新しいTNM病期分類基準では.食道癌の根治的リンパ節郭清の回数は厳密に規定されていませんが.原則として.できるだけ多くの所属リンパ節を郭清すること.ただし.手術合併症をコントロールすることが求められています。
当然.郭清したリンパ節の数が多ければ多いほど.転移性リンパ節を見逃す可能性は低くなります。
したがって.リンパ節転移陰性（N0）の判定は.ある程度の切除リンパ節数に基づいて行わなければ信頼性がありません。
食道癌のTNMステージング第6版では.6個以上のリンパ節をクリアすることが求められており.この基準値は6個未満のリンパ節をクリアするよりもNステージングの精度が高いことが研究で示されている[11-13]。
しかし.食道がんの予後におけるリンパ節転移のパターンや転移リンパ節数の重要性が徐々に認識されるようになり［14.15］.根治的リンパ節郭清に必要な最小リンパ節数も増加しました。
23を提案した[16-18]。Grothは4882人の進行性食道癌の治療と経過観察を前向きに行い.リンパ節のクリアー数を0.1-11.12-29.³30の4群に分け.リンパ節クリアー³12のみが有意な生存率改善を示し.³30はより有意な改善を示したとした
[19]
.加えて.[19]は.?
また.TNM基準のリーダーの一人であるRiceらは.食道癌4627例の収集データを分析し.食道癌Tの浸潤深さとその領域のリンパ節転移の程度は密接に関係しており.T1腫瘍では最低10個.T2腫瘍では20個.T3/4腫瘍では30個と病巣の浸潤深さに応じたリンパ節切除個数の調節が必要であることを明らかにした[20]。
.
これは.Dutkowskiが多数の症例を詳細に検討した結果.食道癌のリンパ節転移の診断感度は.摘出リンパ節数に応じて急激に上昇し.12節で90％以上の感度に達し.その後は摘出リンパ節数の増加による感度向上は限定的であることを明らかにしたものである。
そのため.新しいTNM病期分類基準では.少なくとも12個のリンパ節を切除するという要件に加えて.「食道の所属リンパ節はできるだけ徹底的に切除すべきであるが.その結果生じる外科的合併症を制御しなければならない」［9］と記載されています。 3.食道癌のリンパ節郭清の技術的側面：範囲.数.手術アプローチ
食道癌のリンパ節郭清に必要なリンパ節の数に加えて.リンパ節郭清の領域的側面も考慮する必要がある。
食道癌の新しいTNM病期分類では.頸部の食道周囲リンパ節から腹腔内のリンパ節までの20群すべて（肺に属する11～14群を除く）が食道の所属リンパ節と規定されており［9.10］.外科的切除の対象とすべきとされています。
最低限必要な数を満たすためには.これらのリンパ節を1個または数個だけ切除すればよいというわけではありません。
第7期食道癌のTNM病期分類基準では.N分類が修正され.転移リンパ節数による病期分類は従来よりも大幅に改善されたが.転移リンパ節の位置や範囲を無視することは.一箇所に集中した一定数の陽性リンパ節と複数箇所の予後意義が異なるため.依然として大きな欠点である［22.23］。
根治的なリンパ節郭清では.必要な数だけでなく.食道領域のすべてのリンパ節を対象とする必要があります。
食道癌のリンパ節転移は.傍食道à膵臓胃小弯à傍胃左動脈à放物線動脈経路に沿って.両側の傍食道喉頭神経鎖に沿って頸部リンパ節に最も起こりやすいことが分かっています。
上腹部と右胸部を経由するIvor-Lewisアプローチは.下部および中部食道癌.特に胃食道接合部癌の治療においてますます一般的になっており.食道癌の標準治療ガイドラインの新版でも推奨されています[24]。
近年の技術進歩にもかかわらず.上部縦隔および頸部の喉頭神経鎖に沿ったリンパ節郭清とそれに続く頸部吻合は.依然として高い合併症を伴い.患者のQOLに大きな影響を与えるものである。
例えば.リンパ節転移の少ない早期食道がんや表在性食道がんでは.3野リンパ節郭清が有効でない場合があり［25］.リンパ節転移の広い進行性食道がんは欧米では全身性疾患と考えられており.限定切除＋放射化学療法より根治的リンパ節郭清が望ましいかどうかは議論がないそうである。
食道癌の術後合併症が高い術式は.食道頸部吻合＋根治的3野郭清であることは間違いない。
根治性と合併症を両立するために.最近では選択的3野リンパ節郭清.すなわち頸部超音波をガイドとして.頸部リンパ節腫大があれば3野郭清.頸部リンパ節腫大でなければ.郭清の必要性のない郭清が提案され.より良いと考えられている。
の根本的な3フィールドクリアランスを推奨しているが
[24,
26].この推奨は大規模なサンプルサイズのプロスペクティブスタディによってまだ裏付けされていない。 また.N-stagingがリンパ節転移の数に基づく分類に変更されたことを受けて.リンパ節転移の数の問題も重要になってきました。
臨床の現場では.リンパ節転移の有無は問題ないが.いくつのリンパ節に転移があるのかの区別がつきにくい.肥大・融合した複数の転移性リンパ節に遭遇することがよくあります[27]。
また.よくあるのが.クリアランスの際にリンパ節が断片化することである。
これを指示して検体とともに送付しないと.リンパ節数が過大評価され.TNM増分ステージになってしまうので.この場合の断片化したリンパ節は個別に袋詰めし.個別リンパ節であることを指示して検査に送付する必要がある。
筆者の部隊では.自己粘着ラベルに各リンパ節群とその番号を印刷し.手術中に袋詰めする際にラベルを貼ることを試みたが.これはミスが起こりにくいだけでなく.傍観者が検査で考えられる所属リンパ節を見逃さないよう注意を促す監督にも資するので.参考として活用できる。 4.食道癌におけるリンパ節郭清の範囲と手術合併症
食道癌における根治的リンパ節郭清は.気管.大動脈.肺血管.反回喉頭神経.甲状腺周囲.頸部大血管神経.胸部管.腹腔動脈およびその分枝など多くの重要臓器を露出するため細かい剥離を必要とし.また患者には術前に心臓や肺の病変を併発している場合が多く.術後合併症が多いのが特徴です
[28
手術手技.手術器具.麻酔技術の進歩により.食道癌の術後合併症の発生率は低下していますが.最終的に完全に回避することはできません。
Chenらは.より大規模なデータに基づいて.食道癌の術後合併症の発生率は.一定の数値範囲内（10～50）の郭清リンパ節数の増加とは関連しないこと.食道吻合部位と術者の個人的な技量が独立した予後因子であることを発見した[29]。
吻合部位は食道内の腫瘍の位置によって決まるため.任意に変更することはできませんが.手術手技の向上や超音波ナイフなどの革新的な機械の使用により.手術合併症の発生率を上げることなく根治的なリンパ節郭清を行うことが可能です。 5.展望
食道癌のリンパ節転移パターンに対する理解が深まり.手術・麻酔技術の急速な進歩により.食道癌の根治的リンパ節郭清は現在では標準化されています[24]。
同時に.術前のさまざまな評価方法の適用や.リンパ節郭清時のリンパ管トレーサーの使用により.食道の所属リンパ節の完全郭清が容易になりました。
同時に.リンパ節転移がない場合.手術で陰性のリンパ節を切除した場合の影響も不明です。
この陰性のリンパ節を温存することで.その後の食道癌の再発時に腫瘍細胞のトラップを作り.腫瘍細胞の再発転移の際に早期発見と次の治療法の積極的な追求を容易にすることが示唆されている[30]。
一方.現代のリンパ系画像技術は急速に発展しており.食道癌の転移を特異的に示し.その結果.標的リンパ節郭清を可能にする造影剤は.食道癌の根治性を維持し.術後合併症の発生を減少させる上でより適切であると思われます。