リウマチ熱は.溶連菌感染による自己免疫疾患で.関節.心臓.皮膚など多臓器が侵されることがある。その結果生じる関節病変は.以前は「関節リウマチ」と呼ばれており.一般的に多発性.大関節性.放浪性関節炎を特徴とします。
原因
B群溶血性レンサ球菌による咽頭感染がリウマチ熱の原因です。一般に.この菌の特異的な組成が関係していると考えられている。その鞘膜組成は.ヒトの滑膜や関節液中のヒアルロン酸と共通の抗原を持ち.細胞壁や細胞膜のタンパク質組成は.ヒトの心臓.腎臓.神経組織と類似しており.交差反応による免疫障害を誘発する可能性がある。また.コクサッキーウイルスB4感染など特定のウイルスがリウマチ熱の病態に関与している可能性もあるが.さらなる検討が必要である。
発症機序
溶連菌がリウマチ熱を引き起こすメカニズムは.完全には解明されていません。これまでの研究で.リウマチ熱の患者さんでは.溶連菌性咽頭炎単独の患者さんと比較して自己抗体や免疫複合体の上昇が確認され.また.患者さんの損傷組織にはリンパ球や食細胞の大量浸潤が認められ.リウマチ熱の組織損傷には体液性および細胞性免疫による免疫障害が関連していると考えられています。また.リウマチ熱は.他の自己免疫疾患と同様に遺伝的感受性があり.複数の遺伝子がリウマチ熱の発症に深く関わっている可能性があります。D8/17抗原がリウマチ熱のリスクを持つ人を特定するためのマーカー遺伝子であることが研究で示唆されています。
臨床症状
有病人口
発症年齢は9～17歳で.主に思春期に発症する。居室が密集し.経済的に貧しく.医療が行き届いていない地域では.溶連菌の繁殖と拡散を助長し.本疾患の流行を容易に構成することが可能である。現在.欧米先進国での発症率はかなり低下しているが.東南アジア.アフリカ.中南米の広大な地域などの発展途上国での発症率はまだ高い。また.都市部よりも農村部での発生率が高い。
病気の症状
(1) 前駆症状 典型的な症状が現れる1〜6週間前に.喉頭炎や扁桃炎をはじめ.発熱.咽頭痛.顎下リンパ節の腫脹など上気道感染症の症状が現れることがあります。50〜70％の患者さんに不規則な発熱があり.軽度から中等度の発熱が多く.高熱が出ることもあります。半数以上の患者さんでは.軽度あるいは一過性の前駆症状があり.気づかれることはありません。
(2)関節リウマチ。徘徊性の多発性関節炎。膝.足首.肘.肩などの大関節が主に侵され.局所の発赤.腫脹.熱感.疼痛などがみられます。関節痛は1ヶ月以上続くことは少なく.通常2週間以内に治まります。関節の変形はありませんが.再発を繰り返すことがよくあります。軽症例や非典型例では.単関節あるいは少数の関節病変を示すこともあれば.股関節.指関節.下顎関節.胸鎖関節.胸部肋間関節などの珍しい関節を侵すこともあり.後者はしばしば心臓の炎症症状と間違われることがあります。
(3）リウマチ熱のその他の症状：リウマチ熱は放浪性多発性関節炎に加えて.心筋炎.皮下結節.環状紅斑.振戦などが現れることがあります。これらの症状は単独または複合して起こることがあります。皮膚および皮下組織症状はまれで.通常.既存の関節炎.振戦.またはコレアを有する患者にのみ発生します。
心原性炎症。軽症の患者さんでは.進行性の動悸.他に説明のつかない息切れの増加.あるいはめまいや疲労感などの不顕性心 炎症の症状のみがみられることがあります。洞性頻脈はしばしば心筋炎の初期症状であり.心拍数は体温の上昇に不釣り合いです。重症例では.僧帽弁狭窄症や大動脈弁閉鎖不全症などの弁膜症が見られることもあります。心膜炎はほとんどが軽症です。心筋炎は単独で.あるいは他の症状と併発することがあります。
2環状紅斑：中心部が淡い紅色のリング状の紅斑で.突然現れて数時間から1-2日で消退し.四肢近位部や体幹に分布することが多い。溶連菌感染後.環状紅斑が遅れて出現することが多い。
③皮下結節：関節伸展部.特に肘.膝.手首.後頭骨や胸腰椎の皮下組織にある.やや硬い.痛みのない小結節で.皮膚への癒着はなく.表皮には発赤した炎症性変化はなく.しばしば心筋炎と同時に現れ.リウマチの活動性を示す症状の1つとされています。
コレア：4~7歳の小児に多く.体幹や四肢の不随意運動で.顔面では眉をすぼめ目を瞬かせ.頭や首を振り.口や舌を尖らせるなどの症状が見られます。手足は全方向にリズミカルな交互運動を示し.興奮すると悪化し.睡眠時には消失します。
その他の症状：過度の発汗.鼻出血.点状出血.腹痛などが起こることがある。腎障害がある場合.尿中に赤血球や蛋白が出現することがある。
補助的検査
(1) 臨床検査：連鎖球菌の咽頭ぬぐい液培養陽性.抗連鎖球菌ヘモリシン「O」（ASO）陽性は.最近のA群B群溶血性連鎖球菌感染症を示唆しています。赤血球沈降速度（ESR）やCRP（C-reactive protein）などの急性炎症反応物質が急性期に上昇した．血清糖蛋白電気泳動法α1.α2が最大70％上昇する。免疫グロブリン（IgM.IgG）.循環型免疫複合体（CIC）.補体C3などの非特異的免疫マーカーは約50〜60％の症例で上昇する。抗心臓抗体（AHRA）陽性.抗グループA連鎖球菌壁多糖体抗体（ASP）陽性.末梢血リンパ球凝固促進活性検査（PCA）もリウマチ熱の診断に良い感度・特異性を示します。
(2)心電図・画像検査：リウマチ性心疾患ではより大きな意義があります。心電図検査は洞性頻脈.P-R間隔の延長.種々の不整脈の検出に役立ちます。心エコー検査は.初期の軽度の心臓の炎症.不顕性心臓の炎症.心嚢液貯留を検出することができます。心エコー検査（ECT）は.軽度および潜在的な心筋炎を検出することができます。
合併症
リウマチ熱を再発した患者やリウマチ熱治療中の患者は.肺感染症を起こしやすく.重症例では心不全を起こし.時に心内膜炎.高脂血症.高血糖.高尿酸血症を合併することがあります。また.冠動脈疾患を併発し.急性心筋梗塞に至ることもある。これらの病態は.患者の体の抵抗力の低下やホルモン剤.アスピリンなどの長期投与が関係している可能性がある。
診断と鑑別
疾患の診断
(1)1992年にアメリカ心臓協会がJonesの診断基準を改訂した。
(2)2002~2003年 WHOのリウマチ熱とリウマチ性心疾患の診断基準。
鑑別診断
1.関節リウマチ：本疾患との違いは.関節炎が持続すること.対称性の中手指節関節.近位指節間関節.手関節などの小関節が主に侵されること.朝のこわばりが明らかなこと.リウマトイド因子や抗環状シトルリン抗体などの自己抗体が陽性であり.骨・関節破壊が多く.積極的に治療しなくてもしばしば関節変形が起こることなどが挙げられます。
2. 全身性エリテマトーデス この病気との大きな違いは.蝶形紅斑などの特殊な発疹があり.腎臓や血液系などの多臓器障害を伴うことがあることです。
3.強直性脊椎炎：仙腸関節炎.脊椎炎.付着点炎などの明らかな症状があり.HLA-B27陽性で.家族性発症傾向がありますが.リウマチ熱には通常これらの症状がありません。
4.結核性リウマチ：この病気との主な違いは.結核感染歴.ツベルクリン皮膚テスト陽性.非ステロイド性抗炎症薬の効きが悪い.抗結核治療が有効であること。
5.亜急性感染性心内膜炎：進行性の貧血.点状出血.脾腫.塞栓症.血液培養陽性などがあり.リウマチ熱は通常これらの症状がない。
6.ウイルス性心炎：本疾患との主な違いは.鼻づまり.鼻水.流涙などのウイルス感染の前駆症状があり.ウイルス抗体価が有意に高く.有意で難治性の不整脈があることである。
疾患別治療法
治療目標
溶連菌感染症を除去し.リウマチ熱の原因を取り除くこと.2）臨床症状をコントロールすること.3）さまざまな合併症を管理し.患者のQOLを向上させること.などです。
治療の手段
1. 一般的な治療法
保温に注意し.湿気や寒さを避ける。急性関節炎の初期は.血沈と体温が正常になるまで安静にし.その後活動を開始する。心臓の炎症がある場合は.3~4週間安静を続け.体温が正常で.頻脈が抑制され.心電図が改善された後に活動を再開します。
2. 溶連菌感染病巣の除去。
ペニシリンが選択される。ペニシリンにアレルギーや耐性のある人は.エリスロマイシンやロキシスロマイシンを代わりに使用することができます。
3.抗リウマチ治療。
関節リウマチには.非ステロイド性抗炎症薬が好ましく.アスピリンがよく使われ.成人では3~4g/日.小児では80~100mg/kg/日から始めて.3~4回に分けて経口投与することができます。心臓の炎症に対しては.一般的にグルココルチコイドが治療に使用されます。ホルモン剤中止後のリバウンドを防ぐために.ホルモン剤中止の2週間前からアスピリンを追加し.ホルモン剤中止2~3週間後に初めてアスピリンを中止することができます。抗リウマチ治療のコースは.単純な関節炎では6〜8週間.心因性炎症では最低12週間です。病気が長引く場合は.臨床症状や検査結果に応じて.病気が完全に回復するまで治療経過を延長する必要があります。
不顕性心疾患の管理 心疾患の既往がなく.最近リウマチ熱の既往があり.特別な治療がなく.定期的な経過観察と長時間作用型ペニシリンによる予防を遵守する。心臓熱にかかったことのある人.リウマチ性心臓病の人は.徴候の変化がわずかで.臨床検査.心エコー.心電図検査が正常なら.抗リウマチ治療は必要なく.経過観察する。上記検査の変化が明らかで.他に説明がつかない場合は.試験的に2週間抗リウマチ治療を行い.臨床検査が正常になれば.それ以上治療しなくていい。それでも陰性とならず.疑わしい症状や徴候.心エコーや心電図上の変化がある場合は.正式な抗リウマチ治療が必要です。
4. 舞踏病（Chorea）。
明るい光や騒音の刺激を避け.バリウム.バルビツール酸系.クロルプロマジンなどの鎮静剤を追加します。特に上記の薬物療法が無効あるいは耐えられない患者さんには.ホルモン療法が有効です。実験的治療として血漿交換やガンマグロブリンの静脈内投与が行われることがあります。
5. 合併症の治療
心不全に対しては.少量のジギタリス製剤と利尿剤を投与します。感染症に対しては.病態に応じた治療と有効な抗生物質を選択します。代謝異常や冠動脈疾患も速やかに発見し.治療します。
病気の予後
多発性関節炎だけなら予後は良好で.大半の患者さんは治ります。リウマチ熱の患者さんの約70％は2〜3ヶ月で回復します。急性期には約65％の患者さんに心臓病変があり.迅速かつ合理的な治療を行わないと.70％の患者さんに弁膜症が発生する可能性があります。
疾病の予防
リウマチ熱の予防には.一次予防と二次予防があります。
一次予防
すなわち.健康管理および健康教育活動を強化し.A群β溶血性連鎖球菌感染症の感染を阻止し.リウマチ熱の発生を阻止することです。具体的な対策は以下の通りです。
(1)社会経済状況を改善する。
(2)生活環境を改善し.人口密集を避ける。
(3) 栄養失調の予防.身体運動.体力の向上.病気に対する抵抗力の向上。
(4) 風邪や湿気の予防.上気道感染症の積極的な予防.溶連菌感染症の急性・慢性病巣の治療の徹底。
(5)健康教育
二次予防
リウマチ熱や二次性リウマチ性心疾患の再発を予防することです。リウマチ熱またはリウマチ性心疾患の再発二次予防の場合：上記用量を状態に応じて1〜3週間に1回筋肉内注射し.溶連菌感染症が再発しなくなるまで.その後4週間に1回に変更することができる。
ペニシリンにアレルギーや耐性のある人は.代わりにエリスロマイシン0.25gを1日4回.またはロキシスロマイシン150mgを1日2回.10日間使用することができます。または.リンコマイシン.セファロスポリン.キノロン系抗菌薬も使用できます。近年では.アジスロマイシン5日コース法.16歳以上の患者には初日に500mg/dを2回に分けて投与.2〜5日目に250mg投与.上記フルコース治療後.エリスロマイシン0.5g/dまたはスルファジアジン（またはスルファチアゾール）0.5g/日（体重<27kg）.1g/日（体重>27kg）で長期予防ができる 水分を多くとり定期的に見直しすることが大切である。
白血球減少を防ぐために.水分を多めに摂るように注意し.定期的に血液像を確認することが大切です。二次予防の期間は.患者さんの年齢.溶連菌の感受性.リウマチ熱のエピソード数.弁膜症の残存の有無などによって決められます。単純性関節炎では.予防期間をやや短くして.少なくとも21歳まで.あるいは小児では8年.成人では5年以上予防することが可能です。若年者.感受性の高い人.リウマチ熱を繰り返す人.心臓の炎症や弁膜症が残存している人では.予防期間は少なくとも10年.40歳まで.あるいは生涯にわたって行うことが必要です。心臓の炎症があっても弁膜症が残っていない人の場合.予防期間は少なくとも10年.小児の場合は成人までとされています。