リューマチ熱
概要
リウマチ熱（リューマチ熱）は.上気道のA群B型溶血性連鎖球菌の感染によって起こる自己免疫疾患で.特に関節.心臓.皮膚.時には神経系.血管.漿膜.肺や腎臓などの内臓を侵し.全身の結合組織病変が見られることがあります。 この病気は再発しやすく.心筋梗塞の発作を繰り返すと.リウマチ性心疾患の発症や進行につながることがあります。
冬から春の梅雨時期に多く発生し.湿度や寒さが重要な誘因となる。 発症年齢は9歳から17歳で.主に学童期に発症しますが.4歳以前はまれで.25歳以降はあまりみられません。 男女比は同じです。 過密状態.栄養不良.医薬品の不足は.溶連菌の増殖と蔓延を助長し.この病気の流行を構成している。 欧米の先進国ではかなり減少していますが.東南アジア.アフリカ.中南米の大部分などの発展途上国では.いまだに高い頻度で発生しています。 流行期に未治療の溶連菌感染症患者におけるリウマチ熱の発症率は1〜3％である。
80/100,000. リウマチ熱の発症率は都市部より農村部で高い。
臨床症状
1.症状・徴候
(1) 前駆症状：典型的な症状が現れる2〜6週間前に.発熱.咽頭痛.顎下リンパ節の腫脹.咳など.咽頭炎や扁桃炎などの上気道炎性連鎖球菌感染症の症状が現れることが多いです。 しかし.前駆症状が軽度あるいは一過性であるため.半数以上の患者は臨床的にこの病歴を訴えることができない。
(2) 代表的な症状：リウマチ熱は.放浪性多発性関節炎.心臓炎.皮下結節.環状紅斑.振戦の5つの主症状を示します。 これらの症状は単独または複合して起こり.多くの臨床サブタイプを生じます。 皮膚および皮下症状はまれで.通常.関節炎.振戦.心疾患の既往のある患者にのみ発現する。50-70％の患者に不規則な発熱があり.中程度の発熱が一般的で.高熱が出ることもあるが.診断上特異的なものではない。
関節炎」は最も一般的な臨床症状です。 徘徊性の多関節炎である。 膝.足首.肘.手首.肩などの大関節に好発し.局所の発赤.腫脹.熱感.疼痛.圧痛.時には滲出液を伴うことがあります。 関節痛は1ヶ月以上続くことはほとんどなく.通常は2週間以内に治まります。 関節炎を起こしても変形が残らない。 サリチル酸製剤は.関節の症状を和らげるのに非常に有効です。 関節痛は.寒さや雨で発生したり悪化したりすることがあります。 軽症例や非典型例では.単関節型.寡関節型.あるいは股関節.指関節.顎関節.胸鎖関節.胸郭間関節など.あまり一般的ではない関節を侵すことがあり.後者はしばしば心臓の症状と間違われることがあります。
(ii) 心臓の炎症：運動後に動悸.息切れ.心臓の前部不快感を訴える患者さんがよくいらっしゃいます。 僧帽弁炎では.高音で収縮期の吹送雑音や.頂部での短く低音の拡張中期雑音（Carey coombs murmur）を認めることがあります。 大動脈弁膜症では.心臓の付け根に柔らかい拡張中期雑音が聞こえることがあります。 洞性頻脈（睡眠後でも心拍数が100回/分以上）は.しばしば心筋梗塞の初期症状として現れることがあります。 リウマチ熱の心膜炎はほとんどが軽症で.心エコーで心嚢液が検出され.心熱の重症例ではうっ血性心不全を起こすことがあります。 軽症の患者さんでは.進行性の動悸.息切れの増加（低カプニアの徴候）だけで他の病態や生理学的な説明がつかない場合や.めまい.疲労.脱力感を伴う心臓の炎症の不顕性徴候のみが認められる場合があります。 心臓の炎症は.単独で起こることもあれば.他の症状と併発することもあります。 初発の関節炎を伴うリウマチ熱患者の約50％が心筋炎を発症しています。 成人の心筋梗塞患者の約50％では.心臓の障害がかなり遅れて発見されます。
(iii) 環状紅斑：6-25％の症例に認められ.発疹は中心が淡い赤色の環状紅斑で.近位四肢と体幹に数時間から1-2日の間に突然出現し.消失します。 溶連菌感染後.環状紅斑が遅れて出現することが多い。
皮下結節：関節の伸側.特に肘.膝.手首.後頭部.胸腰椎などの皮下組織に存在する小さく.やや硬い.痛みのない結節で.皮膚への癒着はなく.表皮に紅斑性の炎症性変化はなく.しばしば心臓炎に合併することがあります。 発生率は2％から16％です。
コレア：4～7 歳の小児に多く発症する。 目的のない不随意運動で.体幹や手足が動きます。 顔は.眉やまばたき.頭の揺れや首の回転.舌の突出が特徴的です。 四肢は.伸展と屈曲.反転と外転.前転と後転などのリズミカルな交替運動を示し.興奮すると増悪し.睡眠中に消失することがある。 発症率は中国で約3％.海外では最大30％と報告されています。
(vi) その他の症状：過度の発汗.鼻出血.点状出血.腹痛はまれではなく.後者は時に虫垂炎や急性腹症と誤診されるが.これは腸間膜血管炎によるものである可能性がある。 腎障害がある場合.尿中に赤血球やタンパク質が出現することがあります。 肺炎.胸膜炎.脳炎は近年まれになってきています。
2.臨床検査：溶連菌感染症の指標.急性期反応物質の増加.多くの免疫学的指標の異常を測定することができます。 咽頭ぬぐい液培養における溶連菌の陽性率は20～25％程度.抗溶連菌ヘモリシン「O」（ASO）と抗DNA酵素Bの陽性率はそれぞれ50～85％程度であり.後者は長期に持続するため.溶連菌感染の病因判定に大きな意義を持っている。 初発のリウマチ熱の急性期には.赤血球沈降速度（ESR）とCRP陽性率が高く.最大で80%に達します。 しかし.遅発性あるいは遷延性リウマチ熱では.ESRの陽性率は60％程度に過ぎず.CRPの陽性率も25％以下に低下することがありますが.血清糖蛋白電気泳動法α1.α2の上昇は70％に達し.前2者に比べて感度が高いとされています。 免疫グロブリン（IgM.IgG）.循環型免疫複合体（CIC）.補体C3Cなどの非特異的免疫マーカーは.約50〜60％の症例で増加します。
リウマチ性心疾患の診断には.特異的な免疫マーカーが重要である。 間接免疫蛍光法およびELISA法による抗心臓抗体（AHRA）の陽性率はそれぞれ48.3％と70％.抗ヒストコックス壁多糖抗体（ASP）の陽性率は70～80％.末梢血リンパ球凝固能検査（PCA）の陽性率は80％以上で.後者は感度および特異度が高くなっています。
3.心電図.画像検査：リウマチ性心疾患ではより大きな意味を持つ。 心電図検査は洞性頻脈.P~R間隔の延長.様々な不整脈の検出に役立ちます。 心エコー検査は.初期の軽度の心臓の炎症だけでなく.不顕性型の心臓の炎症も検出でき.軽度の心嚢液貯留にはより敏感に反応します。 心エコー検査は.軽度および不顕性型の心筋炎を検出することができます。
診断ポイント
1.典型的な急性リウマチ熱：1992年に改訂されたジョーンズ基準が従来から用いられており.その内容は以下の通りです。
主な症状：心臓炎.多発性関節炎.舞踏病.環状紅斑.皮下結節。
副次的症状：関節痛.発熱.急性期反応物質（ESR.CRP）の増加.P～R間隔の延長。
連鎖球菌の先行感染の証拠：すなわち.咽頭拭い液培養または連鎖球菌抗原迅速検査陽性.または連鎖球菌抗体価の上昇。
溶連菌の感染が先行し.2つの主要な症状.または1つの主要な症状に加えて2つの小さな症状が見られる場合は.急性リウマチ熱を強く示唆するものです。 しかし.次の3つのケースで他の原因が見つからない場合は.上記の診断基準を厳密に守る必要はないかもしれない：唯一の臨床症状としての振戦.遅発性発症または遅発性心炎.リウマチ熱の既往または現在のリウマチ性心疾患.A群連鎖球菌に再感染するとリウマチ熱再発の危険性が高い場合。
2.非定型または軽度のリウマチ熱：改訂版Jones（1992）の基準を満たさないことが多く.以下の手順で診断することができます。
慎重な問診と診察で.一次性・二次性の有無を判断する。 例えば.軽度の心因性発熱では.原因不明の動悸・息切れが徐々に増加することが多い。 低体温は定期的な体温測定で発見されることがあり.臨床的にはめまいや倦怠感を訴えて初めて受診することがある。
特異的な免疫学的検査は.可能な限り病院で実施することができます。 例えば.蛍光顕微鏡だけで行える抗心臓抗体や.ASP.PCAが陽性であれば.リウマチ性心疾患の存在を強く示唆する。
カラードップラーエコー.心電図.心筋核医学検査は.軽度および不顕性型の心筋炎を検出できます（単純な関節炎の臨床症状を示す症例で陽性反応が測定されることもあります）。
他の可能性のある病気は除外される。 以下の疾患との鑑別が必要です。
関節リウマチ：本疾患との違いは.朝のこわばりを伴う持続的な関節炎.リウマトイド因子の力価の上昇.著しい骨・関節障害です。
(ii) 全身性エリテマトーデス：蝶型エリテマトーデスのような特異な発疹.高活性の抗核抗体.抗dsDNA抗体.抗Sm抗体が陽性で.腎臓や血液の障害の可能性があります。
(iii) 強直性脊椎炎：仙腸関節炎と腱炎が顕著に現れ.HLA-B27が陽性で.家族性に発症する傾向がある。
(iv) その他の反応性関節炎：腸管または尿路感染症の既往があり.下肢関節炎が主体である。 HLA-B27陽性で腱鞘炎と腰痛がある。
結核を伴うアレルギー性関節炎（Poncet病）：結核感染歴.ツベルクリン皮膚反応陽性.NSAIDsの効果不十分.抗結核療法が有効である。
(vi) 亜急性感染性心内膜炎：進行性貧血.点状出血.脾腫.塞栓症.血液培養陽性。
(vii) ウイルス性心疾患：鼻づまり.鼻水.涙などのウイルス感染の前駆症状.ウイルス中和試験や抗体能の著しい上昇.著しい難治性の心不整脈などがあります。
上記疾患の初期には.関節リウマチや心筋炎と混同されることが多く.誤診を招きやすい。 リウマチ熱の診断を確定するためには.除外診断が不可欠な診断ステップである。
治療の選択肢と原則］。
治療の目的は.溶連菌感染を取り除き.リウマチ熱の原因を取り除くこと.臨床症状をコントロールし.心臓の炎症.関節炎.コレアなどの症状を速やかに緩和し.リウマチ熱による痛みを軽減すること.様々な合併症や併存疾患に対応し.患者の身体の質.生活の質を高め.生命予後を延長させることである。
1.一般的な処理：保温に注意し.湿気や寒さを避ける。 心臓の炎症がある人は安静にして.体温が正常で.頻脈が抑制され.心電図が改善されたら.3~4週間安静を続け.その後活動を再開してください。 急性関節炎も初期は血沈や体温が正常になるまでベッドで安静にし.その後活動を開始する必要があります。
2.連鎖球菌の感染を排除する：これはリウマチ熱の原因を取り除くための重要な措置で.そうしないと病気が再発したり.持続したりすることになります。 現在では，Benzathine penicillinが選択薬として認識されており，溶連菌感染症の初期には，体重27Kg以下ではBenzathine penicillin 60万u，それ以上では1回120万uを筋肉内注射すればよいことになっています。 リウマチ熱又はリウマチ性心疾患の再発予防の場合：症状に応じて上記用量を1～3週間に1回筋肉内注射し.溶連菌感染症が再発しなくなるまで投与し.その後4週間に1回に変更することができる。 ペニシリンにアレルギーや耐性のある方は.エリスロマイシン0.25g1日4回やロキシスロマイシン150mg1日2回に切り替え.10日間服用します。 また.リンコマイシン系.セファロスポリン系.キノロン系を使用することも可能です。 近年，アジスロマイシンの5日間投与コースが提案されており，16歳以上の患者には初日に500mg/日を2回に分けて投与し，2〜5日目に250mgを単回投与する。 上記投与コース後，長期予防としてエリスロマイシン0.5/日またはスルファジアジン（またはスルファチアゾール）0.5g/日（27kg未満）または1g/日（27kg以上）が使用可能である。 ただし.白血球減少を防ぐため.十分な水分補給と定期的な血液像の確認に注意する必要があります。
二次予防の期間：患者の年齢.溶連菌感受性の程度.リウマチ熱のエピソード数.残された弁膜症の有無によって異なるはずである。 若い患者.溶連菌熱の素因を持つ患者.リウマチ熱を繰り返す患者.心臓に感染したことのある患者.弁膜症が残存している患者では.予防の期間はできるだけ長く.少なくとも10年.40歳まで.あるいは生涯にわたって行う必要があります。 心臓の感染症にかかったことがあるが.弁膜症が残っていない人の場合.予防期間は少なくとも10年.子どもの場合は成人までとする。 単純性関節炎の場合は.予防期間を少し短縮し.最低でも21年.小児は8年.成人は5年とすることが可能です。
3.抗リウマチ治療：単純な関節病変に対しては.NSAIDsが望ましく.一般的にはアセチルサリチル酸（アスピリン）が.成人では3〜4g/日.小児では80〜100mg/kg/日から始めて.3〜4回に分けて経口投与する。 その他.ナプロキセンや消炎鎮痛剤などの非ステロイド性抗炎症剤も使用することができます。 プレドニゾンは.すでに心臓に炎症が起きている人の治療によく使われます。 開始用量は.大人で30～40mg/日.子供で1.0～1.5mg/kg/日で.3～4回に分けて経口投与されます。 ホルモン剤中止後のリバウンドを防ぐため.ホルモン剤中止の2週間前からアスピリンを追加し.ホルモン剤中止の2～3週間後にのみ中止することができます。 心膜炎.心筋炎.急性心不全などの重症例では.デキサメタゾン5～10mg/日.ヒドロコルチゾン200mg/日などを状態が改善するまで静脈内投与し.その後ホルモン剤の経口投与に変更します。 抗リウマチ薬の投与期間は.単純性関節炎では6〜8週間.心因性炎症では12週間以上とし.病勢が長引く場合は.臨床症状や検査所見により病勢が完全に回復するまで投与期間を延長する。
不顕性心疾患の管理：心疾患の既往がなく.最近リウマチ熱を発症した者は.定期的な経過観察と長時間作用型ペニシリンによる予防を守るだけでよく.特別な治療は必要ない。 心臓熱を起こしたことのある人や現在リウマチ性心疾患のある人は.臨床検査（血沈.抗心臓抗体やASP.PCAなど）.心エコー図.心電図.徴候の変化から.①徴候の変化がわずかで.上記検査が正常なら抗リウマチ治療の必要はなく.経過観察を続ける②臨床検査の変化が大きくても他に説明がつかない場合は抗リウマチ治療ができる-というように治療方針を立てることができます。 2週間後に検査値が正常であれば.それ以上の治療は必要ありませんが.検査値に異常がある場合は.さらに抗リウマチ薬治療を2週間行った後.該当項目を再確認します。 それでも陰性で.疑わしい症状や徴候.心エコーや心電図に変化がある場合は.定期的な抗リウマチ治療が必要である。③明らかな症状はないが.他の説明なしに臨床検査.心電図.心エコーに明らかな変化がある場合は.さらに観察して抗リウマチ治療のコースを実施する必要がある。
コリア症の患者さんには.上記に加え.バリウム.バルビツール酸.ソラジンなどの鎮静剤を投与する必要があります。
4.合併症と併発症治療：リュウマチ熱治療やリュウマチ心疾患繰り返しリュウマチ熱活動などの過程で.患者は肺炎になりやすく.重症の場合は心不全になることがあり.時には心内膜炎.高脂血症.高血糖.高尿酸血症を合併し.高齢リュウマチ心疾患患者も冠動脈疾患や急性心筋梗塞と併用されることになります。 これらの状況は.患者の生体の抵抗力の低下や.グルココルチコイドやアスピリンの長期投与が関係していると考えられる。また.近年.リウマチ熱の発症が軽快する傾向にあることや.リウマチ性心疾患の患者が昔より長生きし.老齢期のさまざまな疾患に悩まされていることも関係していると考えられる。 したがって.様々な合併症や併存疾患の出現や悪化を避けるために.ホルモン剤やNSAIDsの投与量や投与期間を適切に設定する必要があります。 同時に.心不全には少量のジギタリスや利尿剤を.感染症には病態に応じて有効な抗生物質を選択し.代謝異常や冠動脈疾患も適時に発見し対処するなど.治療の過程でさまざまな可能性に注意を払い.適時に対応する必要があります。