I. 関節症性乾癬とは何ですか？
乾癬は.一般に乾癬と呼ばれ.若年者から中年者に発症する疾患で.臨床症状は主に紅斑と鱗屑で.頭皮や四肢の伸側面が多く.主に冬に増悪し.全身に発症することがあります。 また.皮膚の損傷だけでなく.関節や周囲の軟部組織に痛み.腫れ.圧痛.こわばり.運動障害などが生じる患者様もいらっしゃいます。 このような患者さんは.皮膚科医からは「関節症性乾癬」.リウマチ医からは「関節症性乾癬」と呼ばれることがあります。 発疹は.約75％の患者さんで関節炎の前に現れ.約15％の患者さんで関節炎の後に現れます。
乾癬性関節炎の臨床症状は複雑で.大小さまざまな関節を侵し.中には脊椎を侵すものもありますが.最も特徴的な病変は末節指（足指）の指節間関節に見られます。 臨床的特徴から.5％～10％を占める①非対称性単関節炎は.主に手足の遠位指節間関節の炎症が現れ.指（足指）のびまん性腫脹とサラミ様外観.爪の損傷を伴うとされています。 (非対称性寡動性関節炎：50～70％の症例がこのタイプで.同時に2～3個の関節が侵されることがあります。 (iii) 対称性多発性関節炎：症例の15-25％を占め.関節リウマチに類似した臨床症状を示すが.血清リウマトイド因子は陰性である。 (iv) 脊椎関節炎：このタイプは症例の20-30％を占め.ほとんどが男性で.典型的には脊椎炎を伴うか伴わない仙腸関節炎として現れ.HLA-B27抗原と密接に関連しています。 このような特徴から.乾癬性関節炎は脊椎関節症の一種に分類されることも多い。 (5) 約5％を占める障害性関節炎は.連続的に進行し.骨溶解.高度な変形.関節強直をきたすタイプです。
関節症性乾癬の治療において.患者さんがよく悩むのはどのようなことでしょうか。
1.皮膚病変や関節症状の改善のために.免疫抑制剤を使用しているか？
乾癬性関節炎では.一般に.抗炎症薬.鎮痛薬に加えて.病状の悪化を防ぎ.関節構造の破壊を遅らせるために遅効性抗リウマチ薬が必要とされます。 DMARD単独で効果がない場合は.メトトレキサートを基本薬として.サルブタモールを加えるなどの併用療法を行います。
以下に.よく使われるものをいくつか簡単に説明する。
メトトレキサート：皮膚病変と関節炎の両方に有効であり.選択薬となり得る。 経口.筋肉内又は注射により投与し.週1回7.5～10mgから開始し.副作用がなければ.症状が重い場合は週15～25mgまで漸増し.病状がコントロールされた後は維持量まで漸減することが可能です。 本剤投与中は.血液検査及び肝機能を定期的に確認すること。
リュウソウスルファピリジン：末梢性関節炎に有効だが.発疹には効果がない。 少量（1日0.75～1.0g）から徐々に増量し.効果が不十分な場合は週1回.最高用量（1日2.0～3.0g）まで増量してください。
(3) Radix Polygoni: 抗炎症作用と免疫抑制作用があり.皮膚病変と関節炎に効果がある。 性腺毒性があるため.若年成人.特に閉経前の女性には使用しないこと。
シクロスポリン：米国FDAより重症の乾癬の治療薬として承認されており.乾癬性病変と関節炎の両方に有効です。 服用中は血液検査.クレアチニン.血圧をモニターする必要があります。
Leflunomide：皮膚病変と関節炎の両方に効果があり.中等症から重症の患者さんに適応されます。 副作用は.脱毛.下痢.皮膚のかゆみなどです。
2.薬を飲んでも再発を繰り返し.関節が腫れて痛いのですが.薬を変えたり.量を増やしたりした方がいいのでしょうか？
持続性の乾癬性皮疹や乾癬性関節炎に対しては.メトトレキサート.レフルノミド.トレチノイン.シクロスポリンAなどの免疫抑制剤を使用することができます。 これらの薬剤の作用発現は約1〜2ヶ月.効果は6ヶ月以内に徐々に現れますので.この時点で焦る必要はありません。 6 ヶ月以上薬を使用し続けるし.まだ関節の腫れと痛みがある場合は.治療計画を調整する必要があります.元の用量が小さい場合増やすことができます;線量が最大量に使用されている場合は.別の考慮することができます;など.元ののみ 1 つも 2 種類の組み合わせに変更できますが副作用のリスクを支払う必要があります増加する可能性があります。
3.肝障害が心配な場合.免疫抑制剤をどのように監視し.保護すればよいですか？ 肝機能が低下している患者にも使用できますか？
ほとんどの薬物（アルコール飲料を含む）は.体内に入ると肝臓で代謝され.肝障害を引き起こす可能性があります。 免疫抑制剤も例外ではなく.ごく一部の患者さんで肝機能障害を誘発する可能性があります。 そのため.肝機能検査は免疫抑制剤開始後3ヶ月間は毎月.その後は3ヶ月ごと.あるいは体調が悪くなったときに行う必要があります。 免疫抑制剤は.B型肝炎ウイルスのキャリアである人には注意して使用する必要があります。 活動性の肝炎またはトランスアミナーゼが3倍以上異常に増加している患者には.免疫抑制剤を禁忌とすること。
4.免疫抑制剤の使用は.感染を引き起こす可能性がありますか？ どうしたら自分の身を守れるのか？
免疫抑制剤は.その名の通り.免疫抑制効果があります。つまり.人の抵抗力を低下させるため.感染症のリスクを高めることになります。 しかし.一般的に使用されている用量では.メトトレキサート.レフルノミド.ラルストンによる二次感染のリスクはほとんどありませんが.シクロスポリンによる二次感染のリスクは高くなります。 最善の予防策は.薬の量を減らすこと（ただし.その分効果が落ちる）.感染源との接触を避けることです。
5.投薬後.白血球が4.0以下になった場合.どのように対処すればよいのでしょうか？ 白血球生成促進剤を使うべきか.免疫抑制剤を止めるべきか？
血中白血球が4.0よりやや低く.比較的安定している場合は.そのまま放置しておいても大丈夫です。 血中白血球が減少している場合は.本剤の投与を中止または減量する必要がありますが.その具体的な方法については.経験豊富な医師が決定します。
6.免疫抑制剤服用後.重篤な胃腸反応が出た場合.薬を変えてもいいのでしょうか？ それとも.胃腸の機能を改善する薬を使った方がいいのでしょうか？
どんな薬でも腹部不快感.吐き気などの副作用が起こる可能性がありますが.軽いものであれば.一定期間経過後に消失します。 胃腸の反応がひどい場合は.少量に変更し.慣れてきたら徐々に増量していくことができます。 他の副作用を避けるため.胃腸症状を改善するために他の薬剤を使用することは推奨されません（各薬剤には副作用がある可能性があります）。
7.免疫抑制剤を飲むと体が弱くなるのは当たり前.髪の毛が抜けるのも当たり前？
免疫抑制剤を服用すると脱毛することがよくありますが.通常.新しい毛髪が生えることがあります。 しかし.弱点となる現象は一般的ではありません。
8.免疫抑制剤は一生使い続けなければならないのでしょうか.それとも病状が良くなったらやめてもいいのでしょうか？
関節症性乾癬の場合.一般に生涯にわたって治療が必要ですが.生涯同じ薬を服用するわけではありません。 病状が改善されれば.通常.投与量を減らすことができる。 寛解後は.より副作用の少ないものに維持療法を変更することができます。
9.血沈.CRP.肝機能.腎機能の指標がどの程度になったら.薬を中止してもいいのでしょうか？
一般的に血沈やCRPの増加は.病気がまだ活発であることを示しますが.血沈やCRPが正常でも病気が完全に寛解したとは言えません。 関節に腫れや痛み.発疹がないかどうかを観察し.病気の活動性を判断する必要があります。 肝機能検査や腎機能検査は.主に薬物の副作用をモニターするために行われるもので.病気の評価には関係がない。
10.薬を止める前に量を減らす必要がありますか.また.急いで薬を止めるとどんな問題がありますか？
免疫抑制剤は.副腎皮質ステロイドと異なり.急に中止しても悪化することはありませんが.中止期間が長くなると再発することがあります。 病気のコントロールがうまくいけば.免疫抑制剤の投与量を減らしたり.免疫抑制効果のない維持療法に置き換えたりすることができる。