モルヒネは.WHOが提唱するがん疼痛に対する3段階薬物療法の主薬の一つとして.その大きな鎮痛効果.使いやすさ.安価さ.入手しやすさからがん疼痛治療に広く用いられ.長年にわたり多くのがん患者さんの痛みを効果的にコントロールしてきました。 現在に至るまで.がん性疼痛の治療においてモルヒネに代わる鎮痛薬は存在しないと言えます。
モルヒネが臨床で使用される場合.静脈注射.経口即時放出錠.徐放性製剤.内服液など.いくつかの投与経路があります。 各投与経路には一定の適応とタイミングがある。 経口錠剤.放出制御・徐放性製剤.経口液剤の臨床使用については基本的に異論はなく.多くのWHOや国際的なガイドラインでは.経口投与を原則とすることが推奨されています。 しかし.経口投与が適さない場合（重度の悪心・嘔吐.嚥下困難など）や.発生した疼痛を迅速に管理する必要がある場合には.モルヒネ注射の方が有利な場合があり.そのため臨床的需要が大きい（当科では.少なくとも年間5千回分のモルヒネ注射が使用されている）。 しかし.モルヒネ注射の使用については.最近.特にモルヒネの筋肉内投与が可能か否かに関連する論争が起きているようです。 ここで.私も意見を述べたいと思います。
まず.モルヒネ注射の説明書を見てみましょう：
（1）皮下注射の場合。 成人：1回5～15mg.1日10～40mg.極量：1回20mg.1日60mg
(2) 静脈注射。 通常.成人の鎮痛には5～10mg.静脈内全身麻酔には体重に応じて1mg/kgを超えないようにし.不十分な場合は作用時間の短いこのクラスの鎮痛剤を追加し.手術後の遅発覚醒や呼吸抑制の長期化を回避します。
（3）術後の鎮痛には.硬膜外腔に.成人では腰椎から1回5mgを限度として注射し.胸椎では2～3mgに減らし.一定間隔で繰り返すことができる。 クモ膜下腔に注射する場合は.1回0.1～0.3mg。原則.反復投与はしない。
（4）重度のがん性疼痛の患者さんには.がん性疼痛の発症を予防し.がん性疼痛を十分に緩和するために.1日3～6回と最初の投与範囲を大きくしています。
とはいえ.説明書にあるモルヒネの用途は.静脈内.皮下.硬膜外腔.クモ膜下の4つです。 これは間違いないでしょう。 では.モルヒネは筋肉内投与ができないということなのでしょうか。 私見ですが.そうではありません。
モルヒネ注射剤の説明書の該当部分（薬物動態の項）を詳しく見てみましょう。”本剤は皮下及び筋肉内注射により速やかに吸収され.皮下注射30分後には60％が吸収され.吸収後は肺.肝臓.脾臓.腎臓等の組織に速やかに分布します。” つまり.説明書にはモルヒネが筋肉注射に使用できることも記載されています。 また.モルヒネの皮下注射と筋肉注射の薬物動態学的.薬力学的な違いを比較した先行研究は数多くありますが.良い結果は得られていません。 つまり.モルヒネ皮下注射とモルヒネ筋肉注射の薬物動態および薬力学の違いについて.どちらの方法が優れているかを示唆する十分な根拠はないのです。
したがって.私の考えでは.モルヒネは筋肉内注射をしないのではなく.勧めない（違いますよ。 推奨しないということは.それが不可能ということではなく.代わりにもっと良い選択肢があるということです）。 その理由は以下の通りです：
（1）モルヒネは脂溶性が良い.皮下注射は皮膚と筋肉の間に注射する.吸収も良い.筋肉内注射の有効性は皮下注射と同等であり.薬物動態の違いは大きくない.
（2）局所刺激は皮下注射では少なく.筋肉内注射による痛みが顕著.したがって皮下注射は筋肉内注射の完全な代替となる.
（3）薬剤説明書では (真面目な人がいて面倒なことになったときのために)書いていない。
モルヒネ注射を適用する場合.筋肉注射の他に.以下の点にも注意が必要です：
1.取扱説明書には「皮下注射」と書かれていますが.モルヒネの用法・用量は以下の通りです。 通常.成人には1回5～15mg.1日10～40mg.極量には1回20mg.1日60mgを投与する。 ただし.2番目の注意書きに「WHOのがん疼痛の3段階疼痛管理ガイドラインに基づき.がん疼痛の治療におけるモルヒネの使用は個別に行うこと」と明記されているように.モルヒネの1日最大投与量を60mgとすることを意味するものではありません。 がん患者におけるモルヒネの鎮痛使用は.病態の必要性と忍容性に応じて医師が決定した量であるべきである。” つまり.モルヒネはがん性疼痛に使用する場合.患者の状態に応じてこの上限を超えて使用することができるのです。 これが「モルヒネに限界はない」という議論の源の一つです。 したがって.病院の薬剤師から.がん疼痛患者にモルヒネ注射剤を1日60mg以上処方することを制限されたら.マニュアルを見ながら反論すればいいのです！（笑）。
2.モルヒネは.皮下・静脈内間欠投与に加えて.経口投与が適さないがん疼痛患者の長期鎮痛のために.皮下・静脈内持続投与のPCA（Patient Controlled Analgesia）もあり.これはNCCNなどのガイドラインで推奨するがん疼痛に対する鎮痛方法の1つである。 作用発現が早い.投与量が正確.投与量が少ないなどの利点があり.経口投与ができない患者さんや劇症型疼痛の管理に独自に適しており.近年.使用頻度が増えています。
欠点・短所：
（1）特殊な装置（電子自給式鎮痛ポンプ.これも高価ではなく数百円程度）が必要.
（2）より良く使いこなすためには.それに対応した簡単なトレーニングが必要である。
3.モルヒネなどのオピオイドは中枢性鎮痛薬であるため.モルヒネが脳や脊髄に到達して初めて最高の鎮痛効果を発揮します。 理論的には.静脈内または皮下投与されたモルヒネ100mg（経口投与では300mg相当）のうち.中枢に到達して鎮痛作用を発揮するのは1mg程度であり.残りの99mgは末梢のオピオイド受容体に結合して便秘.吐き気.嘔吐などの副作用が生じる。 したがって.モルヒネを大量に投与してもうまくコントロールできない.あるいは副作用が強いがん疼痛患者に対しては.侵襲が少なく.効果が高く（理論的には1mgで300mgの経口投与と同等）.副作用も少ないモルヒネのくも膜下持続注入による鎮痛も可能である。 モルヒネが無効な多くの患者さんでも.良好な鎮痛効果が得られるので.難治性のがん性疼痛に対する重要な治療法の一つです。
4.モルヒネをがん疼痛治療に用いる場合.投与経路にこだわるだけでなく.適切な薬剤の選択.用量漸増.投与間隔.発生痛管理.難治性がん疼痛管理.薬剤関連副作用などを考慮し.真の個別化治療が必要である。