外来診療をしていると.「長年」三叉神経痛に悩まされている患者さんに多く出会います。 しかし.詳しく聞いてみると.ほぼ全員が.”当時は医師が薬を処方してくれてよく効いたが.その後効かなくなった。今は「一回限り」の依頼を期待しているし.この分野の手術は経験が豊富と聞いているので…… “と回答しています。 三叉神経痛の患者さんの中には.手術をするかどうかを決めるための再診に来る前に.一定期間.薬物療法を受けてもらって.受身で待ってもらうのではなく.定期的に薬物療法を受けてもらうようにしています。 通常の治療で手術が必要な人には.先延ばしにせず.すぐに入院治療を手配しているのは確かです。 もちろん.他の医師の診察を「待ちきれずに」すぐに「手術」される患者さんもいらっしゃることは承知しています。 患者さんには.手術で治療できる場合と.「切る」ことを避けられる可能性がある場合をおおまかにお知らせしたいと思います。 三叉神経痛には.大きく分けて一次性.二次性の2種類があります。 まず.「二次性三叉神経痛」ですが.これはその名の通り.何らかの要因の後に発症する.つまり三叉神経痛を引き起こす病的要因が確定的に存在するものです。 これらの病的要因には.三叉神経根付近の腫瘍（一般的には先小角付近にある蝸牛腫.聴神経腫.髄膜腫などの腫瘍）.炎症および炎症後の局所癒着.血管奇形.血管腫など様々な病変が含まれます。 病変が明確な三叉神経痛の治療は.三叉神経痛を根絶するために病変を根絶することです。 病巣をなくす手段は手術です。「ほうきが掃かなければ.ほこりは逃げない」ということわざがあるように。 もちろん.近年では.一般に「ガンマナイフ」と呼ばれる定位放射線治療が広く用いられており.病巣を小さくし.三叉神経への圧迫や刺激を軽減する効果があります。また.手術を受けられない患者さんや.何らかの事情で開頭直接手術を受けられない患者さんに対しても.「ガンマナイフ」治療で対応することができます。 ガンマナイフ」治療は.手術ができない患者さんや.事情により直接手術を受けられない患者さんにも有効です。 もちろん.直接手術は「即効性」があり.多くの患者さんが三叉神経痛を感じることなく手術の麻酔から目覚めることができます。 では.「原発性三叉神経痛」の患者さんをどのように捉え.どのような治療の選択肢や判断をすべきなのでしょうか。 ずっと昔は.根本的な病態が特定できない場合.「原発性○○」「特発性○○」と呼ばれていました。 例えば.「原発性/特異的血小板減少症」.「原発性てんかん」.「原発性免疫不全症」などが挙げられる。 もちろん.医学の発展とともに.これらの「一次疾患」の多くはその後特定されましたが.歴史的な理由により.これらの用語は医師の辞書に残っているのです。 いわゆる「原発性三叉神経痛」の原因は.脳橋から出る三叉神経の根元で.小血管が圧迫されて異常興奮することであることが分かってきた。 “ここに痛みがある “と.その時.患者さんの顔には何もないのに.まるで顔を切られて火傷したような感覚に陥ったそうです。 そこで.医師は神経を落ち着かせるために.「抗てんかん薬」を投与するのです。 三叉神経痛の病態は神経の異常興奮であるため.通常の鎮痛剤が全く効かないことは.三叉神経痛の患者なら誰でも知っていることである。 そうすると.患者さんの中には.原因がわかっているのだから.三叉神経根の細い血管がトラブルを起こしているのだから.「埃を払う」だけでいいのでは？ 実際.私たち外科医は.患者さんの耳の後ろを小さく切開して頭蓋を開き.先人たちが伝えてくれた人体の解剖学にしたがって.三叉神経の根元の小血管を見つけ出し.三叉神経から分離し.特殊なスペーサーを使って小血管から三叉神経を永遠に隔離し.患者さんが痛みの発作に襲われないよう.持続効果を狙っているのです。 ほとんどの患者さんでは.手術後すぐに三叉神経痛は止まりますが.少数の患者さんでは.まだ神経の正常な機能が回復していないため.痛みの発作が軽減される程度で.それほど深刻ではありません。 そのため.術者は三叉神経の感覚根を「梳く」ことで侵害受容機能を一時的に麻痺させ.即効性を持たせることもあります。 前述したように.外科医として.自分の手を使って患者さんの苦痛を和らげることができるのは.とても誇らしいことです。 では.なぜ一部の患者さんには手術を延期するのでしょうか？ 中には.手術をしなくても.一定期間薬を飲むだけで痛みがなくなる患者さんもいることを理解しておく必要があります。 実は.現在の原発性三叉神経痛の外科治療の国際基準は.「通常の薬物療法に反応しない難治性の原発性三叉神経痛」という一言に尽きるのです。 では.何をもって「医学的に効果がない」とするのか。 鎮痛剤」としてカルバマゼピンなどを服用している方は.体内の薬物濃度が不規則であり.正規の治療を受けていないため.効果がないと判断しています。 まるで一日中お腹が空いて満腹になり.その結果.消化不良を起こしているような状態ですが.「食事量が少ないから胃の調子が悪い」と言えるのでしょうか？ 規則正しい食生活をしていないから体調が悪いとしか言いようがないのです。 神経機能も同様で.薬を定期的に飲まないと.三叉神経痛が治るどころか.かえって悪化することが多く.「発作がひどくなった」と訴える患者さんも少なくありません。 薬が効かないのではなく.飲み方を間違えているのです。 前述したように.これらの患者の多くは「医学的に効果がない」と勘違いしており.患者の「一発逆転」の手術への期待や医師の「やりたがり」と相まって.これらの患者が「治療」されている。 このような患者さんには.「手術」を行います。 実際.神経内科医や脳神経外科医が患者さんに三叉神経痛の原因や治療法を丁寧に説明し.患者さんが手術を急がず根気よく薬を服用すれば.かなりの人が手術をせずに治療することが可能です。 もちろん.本当に「普通の薬では効かない」という患者さんには.現代医学が優れた技術条件と安全性を保証してくれているので.怖がる必要はありませんし.この種の手術はすでに多くの病院で安全に実施されているのです。 つまり.二次性三叉神経痛の場合は.その原因を積極的に外科的に治療すべきであり.一次性三叉神経痛の場合は.本当に「医学的に効果がない」患者と.薬を常用していないために「一見効果がない」患者を慎重に区別する必要があるのです。 患者として.科学を尊重し.医学的なアドバイスに従い.慎重に治療しなければならない。 患者として.科学的な基本姿勢を持ち.医療に非現実的な期待を抱くことはもちろん.焦って医療機関に助けを求めないことを訴えたいと思います。 医学的なアドバイスに注意深く従うことで.切らずに済むかもしれませんし.痛みから解放されるだけでなく.現実には本人や家族の経済的負担からも解放されるのです。