消化器外科は.腹部外科の中で最も多く行われている手術です。 消化管の病気は.悪性腫瘍を除けば大半が良性であり.消化管の悪性腫瘍であっても.早期に発見して根本的に治療すれば.ほとんどが長期間の生存が期待できる。 したがって.質の高い良い消化器外科手術は.患者さんにとって必要なことではなく.外科医の義務でもあるはずです。
しかし.質の高い良い胃腸の手術とは.具体的にどのようなものなのでしょうか。簡単に言えば.標準化された方法で.最近または長期の手術の合併症がなく.手術の適応を厳密に管理して行われることを意味します。 また.消化器外科の合併症にはどのようなものがあるのでしょうか？ それぞれの主な症状について教えてください。
消化器外科手術の合併症は.術中合併症と術後合併症に分けられることが多く.術後合併症は.術後早期に発生し.病理解剖学的変化や手術事故に関連することが多いものと.術後の解剖学的・生理学的変化や代謝異常による長期後遺症に分けられることが多くあります。 腹腔鏡の使用と発展により.腹腔鏡手術に特有の合併症も存在します。 消化器外科手術でよく見られる術後合併症について簡単に説明します。
I. 手術中によく起こる合併症
1.麻酔事故.心血管・脳血管事故
患者の心肺機能の異常により.手術中は手術ストレスにより血圧の上昇.心拍数の増加.不整脈.血液中のPO2分圧の減少.PCO2分圧の増加.重症の場合は心肺不全.脳血管障害などが起こり.生命に関わることもあります。
一般的な予防策としては.以下のようなものがあります。
(1) 心肺機能の術前評価を行う。
(2)手術前6時間以上の絶食.または誤嚥防止のための胃内容物空っぽ化。
(3)リラックスと術中モニタリングを容易にするため.全身麻酔が望ましい。
2.術中出血.出血性ショック.重症の場合は死亡
手術出血は手術中の最も一般的な合併症であり.術者の解剖学的構造に対する不慣れ.解剖学的変異.腫瘍の浸潤・侵入などにより.血管損傷が引き起こされる。
3.腹部臓器損傷
手術中の不適切な操作や解剖学的変異による腹腔内の癒着.浸潤.位置の変化.さらには病変に隣接する組織の病変などの傷害をいいます。
例えば.洞癌が肝十二指腸靭帯に浸潤して郭清時に総胆管や総肝動脈を損傷したり.胃切除時に中大腸動脈を損傷したり.さらには肝十二指腸靭帯の三大構成要素（総肝管.固有肝動脈.門脈）を切断したり.回腸を胃と吻合したり.直腸癌手術時に尿管損傷.胃切除時に脾臓損傷など.さまざまです。
消化器手術でよくある内臓損傷としては.脾臓の損傷.膵臓の損傷.尿管の損傷（根治的経腹的腹膜直腸癌の発生率は約1％～2％）.膀胱・尿道の損傷（根治的経腹的腹膜直腸癌の発生率は約3％～5％）などがあります。
手術後の初期合併症
1.出血
術後の腹腔内出血.消化管出血.吻合部出血により再手術を要する（発現率：約1～2%）。 術後24日以内に起こる出血は術中の不正確な止血によるものが多く.術後4～6日に起こる出血は吻合部粘膜の壊死や剥離によるものが多く.術後10～20日に起こる出血は吻合部縫合の感染や粘膜下膿瘍による血管のびらんによるものである。
2.障害物
一般的なものは.入力側膠質.出力側膠質の閉塞.狭窄腸管閉塞.術後癒着腸管閉塞などです。 臨床症状は原因機序により様々であるが.一般的には腹部膨満感.腹痛.嘔吐.嘔吐などがあげられる。
3.術後の切り株と吻合部瘻孔
術後1週間程度で発生することが多い。 原因は.不適切な縫合技術.過度の吻合部張力.組織への不十分な血液供給が関係しており.貧血.水腫.低蛋白血症の患者さんに起こりやすいと言われています。 主な症状は.高体温.脈拍の速さ.腹痛.びまん性腹膜炎の徴候です。
4.肝胆膵の合併症
総胆管を損傷し.胆道腹膜炎.術後胆管狭窄.黄疸.肝不全.膵臓を損傷し膵臓瘻を生じた場合。
5.切開部の体液貯留.血腫.剥離.感染による治癒遅延
6.肺の感染症
手術麻酔のため.呼吸中枢と咳嗽反射中枢が抑制され.麻酔薬は呼吸分泌物の増加と毛様体運動の弱化を引き起こし.術後の切開痛.深呼吸や咳への恐怖と相まって.口腔内の微小環境.術後の免疫力低下.麻酔挿管や胃管留置は肺感染率を増加させる可能性があります。
術後の便通の変化（下痢.便秘.便失禁など）。
手術後の長期的な後遺症
1.術後ダンピング症候群
胃排出を制御する解剖学的構造および特大の消化管吻合部の欠如に起因する一連の症候群で.胃排出が急速に進む。 初期ダンピング症候群の患者さんでは.動悸.頻脈.発汗.脱力感.顔面蒼白などの一過性の循環血液量減少症状や.嘔吐.腹痛.下痢などの症状が現れることがあります。
ダンピング症候群が進行すると.めまい.顔面蒼白.冷や汗.脈拍の低下.さらには失神などの低血糖の徴候を示すようになる。
2.アルカリ性逆流性胃炎（BillrothⅡ型が多い）
術後数ヶ月から数年後に発生し.アルカリ性の胆汁.膵液.腸液が胃に流入して粘膜を破壊し.胃粘膜のうっ血.浮腫.びらんなどの変化が起こるためです。 胸骨の裏側の隆起や焼けるような痛み.胆汁様液体の嘔吐.体重減少などの症状が三重に現れる。
3.腸瘻の合併症
粘膜炎.末梢皮膚炎.狭窄.腸管脱出.ヘルニア形成または腸管壊死および腸管退縮がよくみられます。
4.骨盤神経損傷
術後の排尿障害や性機能障害を引き起こす（経腹的会陰的直腸癌根治術の発生率は約25～100％）。
5.吻合部潰瘍（発生率約2～3％）.残存胃がん
残胃癌は一般に5年以上経過すると発生し.その発生率は約2％で.20～25年後に発生することが多い。
6）体重減少.栄養不良.貧血
胃全摘術.腸瘻術.小腸の大部分や肝臓.膵臓などの消化器官の切除により.消化機能が低下し.腸の働きが乱れ.栄養の吸収・同化が悪くなる。
IV.腹腔鏡手術に特有の術後合併症
1.パンクチャー合併症
2. 気腹に関連する合併症
3. エネルギーデバイスに関連する合併症
手術の成功は.その手術が治療目的を達成し.患者さんが無事に回復することを意味するものではありません。 手術は成功したが.治療は失敗した」という蔑称は.周術期管理の失敗と治療の失敗を包含している。
術前.術中.術後の周術期管理の全体としての重要性は.複雑な手術でも単純な手術でも.難易度や複雑さが異なるだけで.要求されることは同じです。
消化器腫瘍では.術前に凝固障害があることが分かっていない場合.術中・術後に常時血液が漏れて腹腔内血腫や感染症などの合併症が発生することがあります。 術後のドレナージがうまくいかず.抗菌薬治療が適切に行われないと.切開感染.腹膜炎.膵臓瘻などの合併症を引き起こすことがあります。
それぞれの消化器手術を総合的に理解し.慎重に選択し.細心の注意を払って手術し.適切に対処すれば.術後合併症の発生をより少なくすることができます。