従来は.内固定は外すのが普通でした。 1990年代以降.内固定を除去すべきかどうか.多くの議論がなされてきました。 内固定除去には.局所血腫.感染症.再骨折.神経損傷.内固定残渣除去の失敗など一定のリスクがあります。 合併症率は3～20％で.神経損傷.深部感染.再骨折など人体に大きな影響を与える重大な合併症は全体で5％未満と言われています。 しかし.前腕や大腿骨下部中折れに対するプレート除去後の再骨折のリスクは比較的高く.再骨折率は最大で10％以上であり.深刻に受け止める必要があります。
一般に.内固定除去術は簡単で安全な手術であると臨床医に受け入れられています。 しかし.このような認識が.内固定除去の潜在的なリスクを軽視することにつながっているのです。 特に.資格のない外科医や若手の外科医が手術を行った場合.潜在的なリスクは拡大する可能性があります。 重篤な神経損傷は.若手の外科医によってしばしば引き起こされることが報告されています。 例えば.前腕や大腿骨下部ではプレート除去による再骨折の発生率が高く.上腕骨や橈骨近位部ではプレート除去による神経損傷の危険性が高いとされています。 内固定を相対的に除去した後の再骨折は.最も劇的な問題のひとつです。 まず解剖学的な要因ですが.大腿骨下部や前腕の骨折では.内固定除去後の再骨折のリスクが比較的高く.前者はこの部分の皮質骨が薄く.安定した接合が形成されにくいためです。 後者は.骨の接触部分が比較的小さく.回転せん断応力を受けることが多いためである。 第二に.固定の材料と方法が要因です。再骨折はプレート除去後に最もよく見られますが.外固定ブレース後や.頻度は低いですが髄内釘付け後にも見られます。 これは.プレート固定によるストレスマスキング効果が最も強いためです。 プレートの種類も再骨折の重要な因子であり.重いプレート.特にL字型のcondylar support plateは応力遮断効果が大きく.現在ではcondylar anatomical plateに置き換わっている。 第三に.骨折の粉砕の程度と整復固定法である。 粉砕がひどく.圧迫が不十分で骨折の隙間が大きい場合は.プレート除去後の再骨折の重要な原因である。
内固定除去術の合併症の多くは.適切な手技を身につけることで予防することができます。 まず.手術後に開放骨折や感染過程であることが判明した病歴を丁寧に聴取し.内固定除去後の感染の可能性を十分に考慮した計画を立てることである。 次に.現在のX線写真と元のX線写真の徹底的な分析.過去の粉砕骨折.過度の隙間.骨折治癒の遅延を最優先すること。 現在のX線写真と固定時期だけからの外挿は.時に信頼性に欠ける。内固定時の再骨折患者のX線写真には.局所的な質感障害や局所的な透光性など.治癒が不確かな兆候が見られることがあるが.これらの兆候は容易に見落とされやすい。 また.内固定材料は多種多様であり.器具の規格も十分に統一されていないため.特殊な器具がない場合は内固定の除去が困難な場合があり.十分な準備が必要である。 最後に.再骨折のリスクが高い患者は日常的に保護すべきである。例えば.大腿骨ステムおよび前腕ステム骨折でプレートを除去した患者は.再骨折の大部分が術後3ヶ月以内に発生し.前腕プレート除去後に術後平均6ヶ月で7件の再骨折を報告した1グループのみであることに基づき.3ヶ月間ブレースを用いて保護し6ヶ月間運動を回避すべきである。
そのため.このような「骨折の治療」をする必要があるのです。
では.金属製の内固定は外すべきなのでしょうか？ 金属材料の性質としては.一般的に使用されている医療用ステンレスやチタン材料は安全性に優れ.チタンは生体親和性に優れています。 なお.近い将来.現在のCT検査と同様にMRI検査が徐々に普及していくと思われますが.ステンレス製の内固定具はMRI検査の妨げになるため.徐々に廃止されつつあります。 今後.非磁性で生物学的に優れたチタン材料が内固定具の主流になるかもしれません。 チタン材料の生体内での臨床観察は10年以上.20年以上前から行われており.内固定を保持した患者のほとんどに大きな副作用はないとされています。 そのため.多くの論文では.無症状の内固定患者においては.内固定を除去する必要はないのではないかとされています。 しかし.複雑な人間環境においては.これらの金属は腐食する可能性があり.人によってはチタンに対するアレルギーを発症する可能性があります。 金属製の内固定具の長期保持のリスクは.これまで十分に評価されていない。
生体力学的な観点からは.体内固定材の保持は骨の応力状態を変化させ.応力マスキングと応力集中の両方を引き起こす可能性があります。 ストレスマスキングは骨折の治癒を遅らせ.固定部位に骨粗鬆症を引き起こす可能性がある。 応力の集中は.固定材料と正常な骨との間の移行部で起こり.例えばプレートの端部.人工股関節の遠位端.ガンマネイルなど.この部分の応力が増大し.疲労応力骨折を引き起こします。 すべての骨の中で.大腿骨は最も大きなせん断力を受けており.大腿骨プレートやガンマネイルが長期間保持される危険性が最も高いです。 筆者は大腿骨プレート周辺の骨折を繰り返し見てきたため.ロングセグメント髄内ネイルを除き.プレートやショートセグメント髄内ネイルを大腿骨から取り外すことを推奨しています。 長骨の他のプレート固定も同様のリスクはありますが.リスクは相対的にかなり低くなっています。
また.小児の骨から内固定材を除去すべきかどうかという問題もあります。 実験データを分析すると.少なくとも1～2年間は.短期的には内固定材が骨の発育に影響を与えることはなく.骨の胴回りや長さなどの成長にもほとんど影響を与えないことが分かっています。 しかし.骨が成長するにつれて.外層が古い骨に埋まった新しい骨であるのに対し.骨が厚くなるにつれて起こる吸収による髄腔の拡大により.内部固定材が骨の中に埋まる.つまり骨の中に埋まる傾向がある。 プレートが骨に埋まることによる骨への影響を評価することは困難である。 子供の骨から内固定を外すべきかどうかについては意見が分かれるところですが.外すと決めたら早い時期に.適切なタイミングで外すべきで.外すのが遅すぎると手術が非常に難しくなります。
まとめると.内固定除去の適応は以下の通りです。
1.治癒しつつあるが.痛み.感染.機能制限などの不快な臨床症状がある骨折。 治癒していない骨折は.本稿の対象外です。
2.大腿骨のプレート固定.または大腿骨短節の髄内釘打ち。
3.下部脛腓関節のプレート・スクリュー固定。
4.内固定周辺の侵襲性骨吸収または緩みや骨折の徴候（例：紋章型内固定の緩み）。
5.スポーツ選手.アクロバットダンサーなど.特定の職業で.内部固定材料がストレス骨折を引き起こす危険性がある場合は.除去を検討する必要があります。
6.小児の患者さんやご両親で.長期間体内に内部固定材があることの不安感に直面したくない.積極的に除去を希望される方。 つまり.内固定物を除去すべきかどうか.患者に十分な説明をする必要があり.これが本稿の基本的な目的である。
1.微動関節部位の内固定：肩鎖関節のフック・プレート固定.下脛骨腓関節のネジ固定.恥骨関節プレートなど
2.インプラント固定をしない頂部骨折の内固定.内固定の除去は元の固定椎体を解放して椎間板を見.頂柱部の運動性を上げ.内固定不全と隣接椎体の退化を避けることができる。
3.内部固定の主な役割は.緊張線の腱縫合.緊張鋼ケーブル固定の膝蓋骨剥離骨折の下部極場合.緊張を減らすことです;
4.内部固定は.緩んで撤退.骨折は.ローカル不快感.さらには皮膚に浸透する傾向があると皮膚の下に釘を持っています;
5.患者は内部固定の存在に深刻な心理的障壁があり.それを削除するには.断固として要求;
6.内部固定の存在と.それを除去するために;
は;
7.内部固定は.そのような;
6.内部固定は.そのような;
6.内部固定が存在し.それがあることを確認し.それがあることが判明しました。 > 金属アレルギーのある患者さんもごく少数ですが.除去を検討すべきです。