A. 薬物治療.最適な解決策は個別対応
実際.初めて糖尿病を患う患者さんにとって.「最適」な薬剤はなく.「最適」な薬剤があるだけなのです。 新たに発表された「中国の2型糖尿病予防と管理ガイド」では.「食事と運動は2型糖尿病の高血糖をコントロールする基本的な手段であり.典型的な症状または重度の高血糖の患者など.食事やライフスタイルの変化は.血糖コントロール基準を作ることが困難で.速やかに薬物治療を使用すべき」と強調されています。 初診の糖尿病患者に対する経口血糖降下薬の治療は.主に体重によって2つのケースに分けられます。
1.正常体重の方は.「食事療法＋運動療法＋体重管理」の治療を基本として.以下の薬剤を1種類以上服用する：a-グルコシダーゼ阻害剤（バクトリム.カルボプラチンなど）.メトホルミン.チアゾリジン系薬剤.グリニド.フラボレア剤。
2.肥満の患者には.メトホルミンを経口投与し.「食事療法＋運動療法＋体重管理」の治療を基本として血糖をコントロールすること。 上記の治療で3ヶ月間基準に達しない場合（グリコシル化ヘモグロビンがまだ6.5％以上）.各種経口薬を併用し.3ヶ月間基準に達しない場合は.インスリンによる血糖コントロールで間に合わせなければならない。
3ヶ月で血糖コントロールが満足にできない場合は.できるだけ早くインスリンを使用して血糖をコントロールする必要があります。
また.初めて糖尿病を患う人が注意すべき点は.経口血糖降下薬の開始量を少量にすること.適切な時期に血糖値に応じて治療方針を調整すること.などである。 出張が多い場合は.1日1回服用する薬を選んだ方が.コンプライアンスも良く.便利で適切です。 高齢者は低血糖に対する耐性が弱いため.血糖降下作用が穏やかな薬剤を選択する必要があります。
膵臓を守る.インスリンを拒まない
例えば.最初に糖尿病と診断されたとき.専門医は主に膵臓の機能を考慮して「インスリン集中療法」のプログラムを勧めたそうです。 2型糖尿病は.β細胞の機能異常による相対的あるいは絶対的なインスリン分泌不全を特徴とする疾患群であり.この不足分を補う.あるいは外因性のインスリンを補充することが最も合理的な治療法である。 糖尿病患者は.初診時にすでに.著しい高血糖による酸化ストレスに反応してβ細胞数が50％以下に減少し.β細胞の増殖が低下してアポトーシスが増加する.初期あるいは持続性のβ細胞不全の段階に入っています。 この傾向は.糖尿病の経過とともに徐々に悪化し.最終的にはβ細胞不全に至ります。 臨床の場では.早期のインスリン治療がこの欠点を改善することができます。 早期のインスリン治療により.β細胞の減少を抑制し.血糖値の悪化の進行を防ぐとともに.β細胞の機能を保護し.糖尿病合併症の発症リスクを低減させることができます。 インスリンの規制適応の参考となる適応症。
1.1型糖尿病
これらの糖尿病患者は.膵島分泌機能が著しく低下しているか完全に失われているため.生涯にわたって外因性インスリン療法に頼らざるを得ない。
2.遅発性免疫原性糖尿病（1.5型糖尿病）
また.これらの糖尿病患者は膵島機能が著しく低下しており.診断されると.まだ残っているβ細胞を保護するために.直ちにインスリン治療が必要となります。
3.2型糖尿病は.以下の状態になったら.速やかにインスリン治療を行うこと。
ケトアシドーシス.非ケトーシス性高浸透圧性昏睡.乳酸アシドーシスなどの糖尿病急性合併症が生じた場合は.インスリン療法を行い.急性合併症をコントロールした後.状況に応じて本来の治療法を変更することが必要です。 心臓.脳.肝臓.腎臓.眼.神経に重度の病変がある2型糖尿病患者.肝硬変.下肢壊疽などにはインスリンを投与する。食事療法.運動療法.経口血糖降下剤で満足にコントロールできない2型糖尿病患者.治療が失敗した2型糖尿病患者。疾病期間が長くインスリンとcペプチド放出カーブが少ない2型糖尿病女性.妊娠・出産中の糖尿病の妊婦さん。 2型糖尿病患者は.栄養失調.成長遅延.明らかな消耗と.それは結核と他の長期的な消耗性疾患を伴う場合は.抗結核治療と組み合わせる必要があります.インスリン治療を使用することが適切である。
4.下垂体性糖尿病.膵臓性糖尿病などの二次性糖尿病は.インスリンで治療する必要があります。
インスリンには10種類の使い方があり.あなたに合った使い方があります。 1型糖尿病と一部の2型糖尿病の患者さんには.インスリンによる治療が必要です。 インスリンの使用量.投与量.使用頻度は.糖尿病の患者さんの状態に応じて異なります。 今回は.インスリンの使い方を10種類ご紹介したいと思います。
1.中作用型インスリンを1日1回使用する。
中動型インスリンの持続時間は約12時間なので.一般に糖尿病患者は1日2回の注射が必要です。 ただし.膵臓の機能が低下しておらず.日中3回の食事で血糖値が高くなる程度で.夜間は食事をしなくても空腹時血糖値のコントロールが良好な場合は.朝食前に中動作型インスリンを1回注射することが可能です。 逆に.肥満の患者さんや夕食で食べ過ぎた方.早朝に血糖値が大きく上昇する方など.日中の血糖コントロールが良好で空腹時血糖値だけが高い場合は.体重1kgあたり0.2単位で計算した中作用型インスリンを就寝前に1回注射することが可能です。 中動型インスリンを就寝時に注射し.インスリン作用のピークが朝食直前になるようにすることができます。 早朝の高血糖をコントロールする患者さんには良いと思います。
2.中作用型インスリンを就寝前に1種類使用し.日中は経口血糖降下剤を服用する。
過体重の糖尿病患者は.インスリン注射後に体重が増加しやすいと言われています。 このような患者さんの血糖値が高すぎなければ.日中に経口血糖降下剤を3回服用して糖と脂肪と体重を下げ.寝る前にもう一度中動型インスリンを注射してインスリン抵抗性による早朝の高血糖に対抗することが可能です。
3.中作用型インスリンを1日2回使用する。
空腹時および食後血糖値が軽度上昇した患者さんへ。 このようにインスリンを使用した後.空腹時血糖のコントロールが良好でも食後血糖がまだ高い場合には.代わりにノボリン30Rを1日2回使用することができます。
4.ノボリン30Rまたは50Rを1日2回投与する。
空腹時血糖値や食後血糖値の上昇を主症状とする多くの糖尿病患者さんに適した使用方法です。 製剤はヒトインスリンで.吸収がよく作用が強いという利点がある。 食後血糖値に応じてインスリンRの割合を増減させることができ.一般に1日2回の注射で済みます。 ただし.昼食後の高血糖のコントロールが良くないという欠点もあり.昼食後の高血糖の患者さんはノボリン使用と同時に経口血糖降下剤を追加する必要があります。
5.短時間作用型インスリンと1日3回：この使用は.非常に高い血糖値とインスリンの最初の使用.または深刻な感染症の出現に適しており.ちょうど手術糖尿病患者を行っている。 そのメリットは
患者さんは食前の血糖値や食事の量に応じてインスリンの量を調節することができ.服用後に低血糖を起こしにくいという特徴がありますが.夜間や早朝の高血糖のコントロールには向かないというデメリットがあります。
6.短時間作用型インスリンを朝食と昼食前に使用し.ノボリン30Rを夕食前に使用する。
この使用法は.ノボリン30Rを1日2回使用する血糖コントロール不良の人に適しています。 使用するメリットは.インスリンの投与量を減らすことができ.治療効果を高め.低血糖を防ぐことができることです。 朝食と中華の食前に短時間作用型インスリンを使用することで.2食後の血糖値をコントロールすることができます。 夕食後と夜間の血糖値コントロールにはノボリン30Rを使用した方が.人間のインスリン分泌の生理状態に即していると言えます。
7.短時間作用型インスリンを3食前に.中時間作用型インスリンを就寝前に使用する。
この使用法は.高齢者や重労働で食事が不規則な糖尿病患者.あるいは朝食と昼食前に短時間作用型インスリン.夕食前にノボリン30Rを使用しているが.早朝の血糖コントロールが悪い人に適しています。 3食前に短時間作用型インスリンを使用して食後血糖をコントロールし.就寝前に中時間作用型インスリンまたは長時間作用型遺伝子組換えインスリン（グラルギンインスリン.アルギニンインスリン）を使用すると.夜間の患者の基礎インスリン分泌を維持でき.人体のインスリン分泌法則に合致し.肝臓でのグリコーゲンのグルコースへの転換と脂肪分解を有効に抑制でき.患者の夜間の血糖を安定させ.より起こりにくい。 低血糖症です。
8.短時間作用型インスリンを1日4回使用する。
つまり.3食の食前と就寝時にインスリンを注射するのです。 初めてインスリンを使用する糖尿病患者さんやケトーシスがあり.一時的に入院が困難な患者さんに適しています。 ただし.就寝前に注射するインスリンの量は.できれば10単位を超えないようにする。
9.インスリンアナログ製剤グラルギンインスリンを1日1回使用する（リジン）
グラルギンインスリンは.吸収特性が安定しており.吸収特性が不安定な従来の長時間作用型懸濁製剤の使用による患者さんの高血糖を回避でき.基礎血糖を効果的にコントロールし.患者さんの低血糖の可能性を低減することが可能です。 リジンを1日1回注射し.3食前に速効型インスリンオイゲノールを使用することで.人間の生理的インスリン分泌をシミュレートでき.その血糖降下作用はインスリンポンプに匹敵する効果が期待できる。
10.短時間作用型インスリンを1日6回使用する。
この使用は.特別なニーズを持つ1型糖尿病の患者さんに適しています。 2000年のシドニーオリンピックでは.アメリカの短水路選手であるホールが.1日に6回のインスリン注射を行い.オリンピックタイトルを獲得しました。