子宮内膜症の治療において.低侵襲手術の技術はますます重要になってきています。 腹腔鏡手術にロボットを使用することは.1997年に海外で紹介されました[6]。 腹腔鏡手術は開腹手術に比べて侵襲が少なく.回復が早く.腹部の傷跡が少なく.術後の癒着が軽いことが国内外の経験で証明され.子宮内膜症の治療法として最適な方法として受け入れられています[7]。 外科的手術は.すべての形式の内反ヘテロに対して行うことができます。 生殖能力を必要とする女性で.その病変がつらい症状を説明し.不妊の原因となっている場合は.保存的手術を行う必要があります。 腹腔鏡下腸管切除術と尿管吻合術ができれば.もはや腹腔鏡下での子宮内膜症治療の禁忌はほとんどない。 しかし.腹腔鏡の技術がまだ熟練していない場合.広範囲の腸の癒着が推定される場合.腸の切除が必要な場合.手術が非常に複雑と判断される場合などは.やはり開腹手術が望ましいと言えます。 血清CA125値が65IU/ml以上の人は骨盤内癒着が濃厚である可能性があり.腸の症状および/または腫瘤があり深部浸潤性病変が疑われる人は腸管消毒の準備をすべきとする研究結果もあります。
1.手術の目的
つまり.異所性病変やチョコレート嚢胞を取り除き.癒着を切り離し.骨盤内臓器を正常な解剖学的・生理学的状態に戻すことで.妊娠を促進し.痛みを和らげることを目的としています。 月経困難症がひどく.かつ子宮筋腫や子宮腺腫症があり.生殖能力を必要としない方には.子宮を摘出することで月経困難症の緩和や再発の抑制が期待できます。
2.一般的な子宮内膜症病変の摘出手段
子宮内膜症の病巣は.通常.出血が少ない場合はハサミで直接切除し.出血が活発な場合は電気凝固法で切除することが可能です。 また.異常内病変を直接破壊するために.ユニポーラ.バイポーラ電気凝固や熱凝固がしばしば用いられます。 モノポーラ電気凝固は.針電極やフック電極で行うのが最適ですが.そうでない場合は.熱損傷の程度が大きくなるため.安全性は十分ではありません。 バイポーラ電気凝固は小さな表層の異所性病変の治療に最適ですが.熱凝固では表層の病変しか破壊することができません。 電気凝固はより簡単ですが.破壊の深さをコントロールするのが容易ではなく.破壊が表面的であれば治療が完了しない可能性があり.破壊が深ければその下の重要な臓器を損傷する可能性があるからです。 尿管や腸の表面にある異所性病変に対しては.安全上の理由からモノポーラ電気凝固術は禁忌とされています。 高エネルギーの炭酸ガスレーザーの使用は.その有効性と安全性から海外でも推奨されています。 CO2レーザーは水を透過しないので.腹膜異所性病変の切除と同時に水分の分離を行う場合に最適です。 その他のレーザーは一般的に透過性が高く.内視鏡手術には適さないとされています。 一部の著者は.マイクロ波を用いて異所性内膜病変を除去し.満足のいく結果を得ているが.さらなる経験を待たねばならない。 近年.超音波ナイフが内痔核の治療に使用されている。 最近の結果は満足できるものであるが.長期的な結果についてはさらに観察が必要である。
3.子宮内膜症病変の摘出方法の推奨について
(1) 卵巣子宮内膜症性嚢胞（異所性嚢胞）
異所性嚢胞は.嚢胞内液の単純吸引や嚢胞壁の部分切除で50％以上の再発率を示します。 無水エタノールを用いた腹腔鏡下または超音波モニター下での嚢胞吸引は.侵襲が少なく.回復が早く.嚢胞の再発率が低いことが国内外から報告されています。 しかし近年.異所性病変の異型過形成や悪性化が注目されており.Brosens and Puttemansi[8]は異所性嚢胞の治療にあたっては.嚢胞吸引を行い.液を細胞診に回し.嚢胞内膜を顕微鏡で観察.疑わしい部位から生検し冷凍病理検査に回し.病理で良性と判明したらレーザーや電気凝固法による小外科内視鏡を用いて3～4mmの深さに内壁破壊を行うとよいと述べています。 子宮内膜剥離術と同様の手技で.経過観察の超音波検査や腹腔鏡下二次探査で再発は見られなかったが.症例数が少なく.さらなる確認が必要である。 嚢胞剥離術（ストリッピング法）の臨床成績は.体内電気凝固を伴う嚢胞切開術より優れていることがエビデンスに基づく医学データによって証明されており.国内外において最良の手術法として受け入れられている[9]。
しかし.嚢胞剥離の技術や手法には.まだまだ改善や改良の余地があると思われます。 近年.嚢胞摘出術が卵巣の形態や機能.生殖機能に与える影響について.外科医と生殖医療専門医の両方が懸念しています。 多くの研究により.嚢胞を卵巣臍で剥離した場合.正常な卵巣組織の喪失や成長中の卵胞の喪失を伴うことが多いことが示されています[10-11]。 嚢胞摘出後.卵巣は縮小し.一時的に排卵が起こらなくなります[12-13]。 排卵促進治療後の患部卵巣からの採卵数減少など。 ストリッピングの技術はもちろんですが.過度の電気メスによる卵巣へのダメージも見過ごせません。 長年の臨床経験と相まって.嚢胞デブリードマンは.癒着剥離.嚢胞デブリードマン.適切な止血.癒着防止の順で4つのステップに分けることができるのです。
1) 癒着剥離 骨盤内の術野を十分に確保し.卵巣を直腸窪みや骨盤外壁から剥離する。 異所性嚢胞は子宮仙骨靭帯と密に癒着していることも多く.病変部の線維化により固有卵巣靭帯が子宮仙骨靭帯に接近し.子宮後屈や運動制限を生じることさえあります。 そのため.これらの癒着は.卵巣が下の尿管や内側腸の骨盤壁側面の癒着から離れるように十分に分離する必要があり.これらを損傷する可能性を大きく減らすことができ.異所性嚢胞を安全かつ完全に剥離するために不可欠なものです。 異所性嚢胞は癒着を剥がすと破裂することがほとんどで.特に大きな嚢胞では腹腔内を汚染することもあるため.大きな異所性嚢胞ではまず穿刺・吸引し.嚢胞壁と周囲の癒着を剥がす作業を進めることが望ましいとされています。 卵巣を鉗子で掴んで上方に持ち上げ.卵巣と広頚筋.子宮仙骨靭帯の境界は通常容易に確認でき.この境界に沿って卵巣をフラッシュしながら分離する。 識別が困難な場合は.吸引器のヘッドで卵巣を上向きに圧迫し.必要に応じて密な癒着をハサミで切断することで.卵巣を広頚筋から分離することができます。 癒着を剥がす際.卵巣皮質を周辺組織に残さないように注意しないと.子宮と両付属器を切除しても卵巣症候群が残存し.その後の手術.あるいは複数回の手術につながる危険性があるためです。
2）嚢胞のデブリードマン アメリカのNezhatらは卵巣の異所性嚢胞を2つのタイプに分け[3].異所性嚢胞のタイプによって手術方法が若干異なることがある。 I型異所性嚢胞は小さいが.線維化や癒着によりそのままでは摘出困難であり.生検鉗子.穿刺による吸引後.レーザーや電気凝固による蒸発・焼灼や局所切除で摘出する。 IIA型異所性嚢胞は通常.付着力が弱く.嚢胞壁が黄色になると一般に摘出しやすくなります。 IIB型異所性嚢胞はより重度の癒着を示すことがありますが.異所性結節が付着している場所を除き.卵巣皮質および間質から容易に壁を除去することができます。 IIC型異所性嚢胞は.癒着が密で広範囲に及ぶため.摘出が困難である。
デブリードメントを成功させるためには.嚢胞壁と卵巣組織の界面を正確に特定することが不可欠です。 嚢胞の吸引・灌流は.嚢胞壁の拡張・縮小を繰り返し.周囲の卵巣組織から壁を分離しやすくすることで行うことができます。 その後.吸引器と湾曲した鉗子を用いて嚢胞切開部の奥まで入り込み.嚢胞の円周の1/3～1/2に近いところまで裂いて周囲の卵巣組織から嚢胞壁を分離するので.正しい剥離面を見つけやすくなっているのです。 外科医によっては.正しい剥離面が確認できるまで.切開部の周囲の卵巣組織を薄く取り除くことを好む人もいますが.その場合.正常な卵巣組織が失われる可能性があります。 大きな異所性嚢胞の場合は.切開部周辺の卵巣組織の一部も同時に切除する必要があります。 また.海外では.卵巣間質と嚢胞の間にリンゲル液を5～20ml注入し.嚢胞壁の底部を把持鉗子で把持して嚢胞デブリードメントを行う外科医もいます。 一方の歯のついた把持器で嚢胞の壁を.もう一方の把持器で外側の正常な卵巣を把持し.反対方向に圧力をかけて嚢胞の壁を引きちぎるようにして摘出します。 嚢胞の壁を一方向に回転させると.剥離のスピードが速くなることがあります。
なお.1つの卵巣に複数の異所性嚢胞が存在することも珍しくありません（当院では.子宮内膜症を再発した患者さんの左右の卵巣から.大小5個と6個の異所性嚢胞を摘出したことがあります）。 異所性嚢胞が小さく.卵巣の一端に位置している場合を除き.嚢胞摘出後の卵巣は凹型の円盤状になり.組織の著しい肥厚や突出があれば.小さな異所性嚢胞の可能性を警戒する必要があります。
Nezhatの異所性嚢胞の病期分類によると.ほとんどの異所性嚢胞は二次性であり.したがって嚢胞壁を完全に除去した後.嚢胞を取り巻く異所性結節を探し出し破壊すべき.すなわちその原発巣を破壊すべきであるとされています。 我々の経験では.異所性病変は嚢胞が癒着している子宮仙骨靭帯上にあることが多く.紫紺色の結節やミニサイズの異所性嚢胞が固有卵巣靭帯近くに見つかることもしばしばあり［14］.通常は切除や電気焼灼で治療します。
最近.イタリアのMuziiら[10]は.3cmを超えるチョコレート嚢胞70例59人についてより詳細な病理検査を行い.チョコレート嚢胞の嚢胞壁に異所性子宮内膜組織が認められ.平均60％（10～98％）の腔を覆い.平均厚さは1.4±0.6mm.嚢胞壁への異所性内膜侵入の平均深さは.3.5～5.5mmであることを明らかにした。 異所性内皮浸潤の平均深さは0.6±0.4mm（0.1～2.0mm）であった。 異所性嚢胞が2つも3つもないことを示唆したNezhatの報告とは異なるが.この結果は嚢胞のデブリードメントをより支持するものである。
片方の卵巣だけが病気で癒着が非常にひどく.症状が患側に限られ.反対側の卵巣は正常である場合は.患側の卵巣摘出術も検討されることがあります。 患部の卵巣を摘出した後は.健康な卵巣のみが排卵するため.異所性疾患の再発リスクが大幅に減少し.生殖機能も改善される可能性があります。
3)適切な止血嚢胞を剥離し.出血が少ない場合は止血します。 出血が多い場合は剥離しながら止血し.できればバイポーラ電気凝固法で止血することも可能です。 外傷を洗浄した後.出血の活発な箇所のみに電気凝固を行い.やみくもに卵巣外傷全体に電気凝固を行わないようにします。
卵巣門に近い出血の電気凝固はほどほどにし.電気凝固で止血しにくい場合は卵巣の血液供給に影響を与えないように縫合して止血することもあります。
(4) 癒着の防止 動物実験と臨床経験から.卵巣の外傷には縫合は必要ない[15]。 低エネルギーレーザーやモノ・バイポーラ電気凝固法で傷の内部を1～2秒間連続焼灼すると.卵巣皮質が内側に丸まって傷が小さくなりますが.過剰な焼灼は避けなければなりません。 直径5cm以上の嚢胞を剥離した後の大きな卵巣欠損に対しては.1針は卵巣間充織の中に入れて切開縁を補強し.糸結びは卵巣内で行い.皮質を突き破ったり卵巣表面を露出させたりして癒着形成を最小限にとどめることもできます。 また.2/0 Dexon縫合糸による連続的な内反縫合も報告されている。 しかし.露出した卵巣縫合糸による縫合は時間がかかり.癒着が起こりやすいという問題があります。 大きな卵巣の傷や癒着剥離にはバイオプロテインゲルやヒアルロン酸ナトリウムをスプレーし.癒着防止のために術後にデキサメタゾン10mgを腹腔内に残すことが通例となっています。 また.手術後に卵巣を前腹壁から一時的に吊り下げ.癒着が治った5～7日後に卵巣に戻すという報告もあり.卵巣と周囲の癒着防止に役立つと考えられています。
(2) 内臓異状病変
(1) 腹膜表層病変 小さいうちは電気凝固.蒸発.切除を行い.5mm以上は連続蒸発.切除が必要。 連続焼灼により.色素のない正常組織が見えるまで表層から深部まで病変を破壊することが可能である。
尿管上の表在性異所性インプラント病変は.水分離法で治療できる[15]。 例えば.乳酸リンゲル液を20～30ml.骨盤外壁に腹腔下注射して腹膜を持ち上げ.ウォータークッションを作る。 膨らみの表面に0.5cmの小さな切開を加えます。 吸引チップを切開部に挿入し.圧力をかけて乳酸リンゲル液を尿管のコースに沿って後腹膜に注入します。 尿管周囲に液体を浸透させ.尿管を後方に押し出すことで.その部分の表層腹膜をレーザーで切除または蒸発させることができるようになります。 ウォーターパッドの準備ができたら.CO2レーザーなどの切削器具で蒸発や切除を行うことができます。 病変が大きい場合は.病変の外周を周回するように切開することも可能です。 非侵襲性鉗子で腹膜を持ち上げ.切除器具と吸引プローブを用いて引きちぎる。 異所性病変が腹膜に埋没し.腹膜下結合組織に瘢痕を形成している場合.離水時に病変の下に水が入り.瘢痕組織を緩めることが多く.病変を安全に摘出するのに役立ちます。 また.膀胱内膜症は.病変が表層であれば水分の分離・蒸発や切除で治療することができます。 術中に頻繁に水で洗い流すことでカーボンクラストを除去し.蒸発や切除の深さを見ることで病変が膀胱の筋肉層や粘膜層に及ばないようにします。
(2) 深部浸潤性子宮内膜症（DIE）とは.子宮仙骨靭帯.直腸腟中隔.腟後腔.尿管.直腸の深部異所性病変（深さ5mm）などを指す。 の症状は.これらの深部異所性病変と密接に関係しており.チョコレート嚢胞との関連は少ない[16-17]。 したがって.嚢胞のデブリードメントだけでは.明らかに完全な治療とは言えません。 実際.これらの病変に対して腹腔鏡手術や腹腔鏡補助下の経膣的切除も可能である。Donnezら[18]は.直腸膣中隔外分泌症患者500人の病変の組織学的検討により.子宮腺筋症に似た平滑筋と内膜腺や間質で構成されていることを見いだした。 さらに.エストロゲンおよびプロゲステロンの受容体レベルは子宮内膜とは異なっており.原位置の子宮内膜とは異なる調節機構を受けていることが示唆された。 したがって.直腸膣中隔の子宮内膜症は.残存ミュラー管から発生する点で腹膜や卵巣内膜症とは異なり.別の疾患として扱われるべきであると著者らは考えている。 この点については.もちろんさまざまな意見があります。
子宮直腸溝の消失は.直腸膣中隔の深部内膜症や密な癒着.腸管.膣丸.後頸部.尿管.大血管など局所の解剖学的異常を示す。 内膜症が直腸粘膜を貫通することはほとんどなく.病変が直腸や直腸膣中隔に浸潤していても.ほとんどの場合.腸管切除は必ずしも必要ではない。 腸管内膜症の管理については賛否両論ありますが.病変が腸管粘膜に浸潤して出血.疼痛.閉塞をきたした場合は.切除して腸管吻合を行うべきという意見が多数派です。
直腸溝や膣内の病変については.解剖学的関係や組織の境界をよりよく確認するために.助手が患者の両足の間に立ち.硬く曲がった子宮リフターを片手で上に上げて.直腸や膣から検査することができます。 正常な解剖学的構造を確認した後.バソプレシンを含む希釈液（12uを50mlの生理食塩水に溶解）を穿刺針で直腸外側窩に注入し.腹膜の癒着をCO2レーザーとハサミで剥がし.骨盤底筋膜を開き直腸膣腔にアクセスするために直腸を解放する。 この時点で.経膣手術に移行する前に.病変を顕微鏡的に.あるいは膣後部のフォルニクスを顕微鏡的に切開して除去し続けることができます。 術中に肉眼的血管から出血した場合は.バイポーラ電気凝固法.血管クランプ法.縫合法などで止血する。 切除後に病変が腸の粘膜層に達していることが判明した場合.腸壁を3/0または4/0のPSD縫合糸で中断して補強する。 直腸病変が広範囲に及ぶ場合は.S状結腸鏡検査を同時に行い.術者のガイドとなり.腸管穿孔の可能性を排除することができる。 手術の最後に子宮直腸陥没部に洗浄液を注入し.直腸内に空気を注入する。 子宮直腸陥没部を顕微鏡で観察し.気泡が見られる場合は腸管穿孔を示し.修復または腸管切除吻合が必要であることを確認する。 アメリカのHarry Reichは.小さな裂孔を修復するために直腸ループ切断吻合を好んで使用しています。これは簡単で確実ですが.より高価です。
直腸や子宮直腸溝の粗面は，再疎通が不要であり，癒着形成を促進するという報告がいくつかあるため，再疎通は不要である。 Nezhatら [19] はこの手術を185人の女性に行い.そのうち80人が子宮直腸腔の完全閉鎖.175人が腹腔鏡手術に成功し術後24時間で退院.9人が腸管穿孔.1人が腸管部分切除で術後2-4日で退院となった。 手術時間は55分から245分であった。185例中174例で術後1年から5年のフォローアップが行われ，162例（93％）で中程度から完全な痛みの軽減が得られた。13例（8％）で再手術が，4例で3回の手術が必要となり，術後に痛みが持続または悪化したのは12例（7％）であった。
近年.神経損傷に伴う膀胱閉塞や乾便を軽減できる異所性病変の完全切除（神経温存完全切除）が注目されていますが.術者の高度な技術が必要とされるのが現状です。
腹腔鏡手術の経験の浅い医師や.腸や尿路の手術に不慣れな婦人科医は.深部に浸潤した子宮外膜病変の切除や子宮直腸窪部の再建を試みてはならないことを強調しなければならない。 私たち婦人科医の多くは手術経験が乏しく.これらの手術に恐怖感や消極的です。 しかし.焼く.これらの部位の異所性結節は切除しなければ効果が低いことが多く.直腸膣隔膜の異所性疾患の外科的治療は婦人科医の前での緊急課題となっており.婦人科医と腸管外科医の共同手術が今後の発展方向と思われます。
4.骨盤の解剖学的構造の回復と痛みの緩和
子宮直下流の再建に加え.病変を取り除き付属器癒着を切り離したら.卵巣と同側の卵管の解剖学的関係を注意深く観察し.特に妊孕性を必要とする場合は癒着による解剖学的歪みを修正する必要があります。 卵管路は腹部に沿って卵巣皮質に癒着することが多く.この癒着は通常卵巣皮質のかなりの部分を覆っており.排卵時の卵子の放出に支障をきたす可能性があります。 また.卵管は重なっていることが多く.卵を集める機能が制限されています。 卵管パラシュートの癒着を解除する場合.気腹下だけで解除するよりも水中で解除した方が解剖学的に明確な結果が得られる。 卵管臍の膜状癒着は.まず骨盤内に乳酸リンゲル液を注入して.軽い卵管臍を上に浮かせて正常組織と分離させます。 卵管臍が臍端のひだから浮いてきたら.小さな鉗子で癒着をつかみ.顕微鏡を使って通常出血もなく正常組織も傷つけず非侵襲的にリリースすることが可能です。 不妊症患者にはメチレンブルー卵管洗浄検査を行い.子宮後部症例には子宮吊り上げ術を.重度の月経困難症には前仙骨神経切断術を行う。 近年では.腹腔鏡下子宮神経除去術（LUNA）が提唱されています。
手術は簡便であるが.尿管を傷つけないよう注意が必要である。 最近の成績は.月経困難症緩和率が最大80％と仙骨前神経切除術と同じであるが.長期成績は仙骨前神経切除術ほどではない。 LUNAは子宮内膜症による月経困難症の緩和に効果がないというエビデンスに基づく医学的データもありますが[20].子宮仙骨靭帯に大きな子宮内膜症病変がある場合は.やはり病変の完全切除を目指すべきで.実際にはLUNAも同時に行われると考えています。
Adamson and Pastaによる文献のメタアナリシス[21]では.不妊症の子宮内膜症I-II患者において.薬物療法よりも外科的治療の方が有効であり.腹腔鏡手術は不妊症患者の妊孕性を改善することが明らかにされた。 保存的手術後.内膜の再発や残存病変（微小病変）の進行により再手術を必要とする患者さんが約25％います。 再発率は病変の範囲と術後の妊娠の有無に直接関係しますが.術後妊娠のうち再手術を要するのは10％程度です。