1.小児の片頭痛
成人の予防治療開始の原則と同様に.小児の片頭痛の頻度や重症度が生活に大きな支障をきたす場合や急性期薬の多用につながる場合は.予防治療を検討することがあります。
(1) 非薬物療法：非薬物療法は成人と同様であり.リラクゼーション.バイオフィードバック.音楽療法.ストレス反応性認知行動療法などが小児にも同様に適応される。 これらの治療法がβ遮断薬よりも有効である可能性があることを示す証拠が増えています。
特に.子どもにとって大切なのは「睡眠」です。 子どもには1日8〜10時間の睡眠と規則正しい生活が必要で.週末はリラックスしてもよいが.日曜日の夜には通常の睡眠に戻さなくてはならない。 思春期の子どもは週末に遅くまで寝ていても大丈夫ですが.不規則な食生活にならないよう.いつもの時間に起きて.きちんと食事をしてから昼寝をするとよいでしょう。 子供たちには.規則正しい生活を送り.ストレスを避け.良い睡眠習慣を身につけることが推奨されます。 約1/3の子供が正確なトリガー食品（チョコレート.柑橘類.チーズ.生肉.ヨーグルト.揚げ物.グルタミン酸ナトリウムなど）を持っており.カフェインの摂取は避ける必要があります。 発作時には脱水症状にならないように注意が必要です。
(カルシウム拮抗薬：フルナリジンのみが.厳密にデザインされた無作為化二重盲検比較試験で有効であることが示されている。 その他の薬剤はすべてエビデンスが不十分である。 結論として.小児における片頭痛予防について.十分にデザインされた臨床試験のエビデンスが早急に必要である。 小児における予防の期間については.子どもの学期中に使用し.休暇中に漸減することを推奨する説と.短期間（6～8週間）の使用を推奨する説があり.依然として議論の余地があります。
ベータ遮断薬：ポネロールについては.無作為化二重盲検比較試験が3件あり.いずれもサンプルサイズが小さいという欠点があり.相反する結果となっています。 7歳から16歳の青年を対象とした二重盲検クロスオーバー対照試験では.プロプラノロール60～120mg/日（0.5～1mg/kg/日を3回に分けて投与）が頭痛発作の頻度を有意に減少させたが.80～120mg/日を用いた別の試験では効果は認められず.プロプラノロール群の平均頭痛継続時間はベースラインに比べかえって長くなった。 プロプラノロールと自己催眠療法を比較した研究でも.プロプラノロール（3mg/kg/日）が頭痛発作の予防に役立つという結果は出ていない。 しかし.良好な所見が得られたことから.プロプラノロールを第二選択薬として使用することも可能であり.通常1～2mg/kg/dから開始し.忍容性があれば3mg/kg/dまでゆっくりと増量し.通常2～3週間かけて用量調節を行うことができます。 もう一つの非選択性β遮断薬であるチモロールは.無作為化比較試験で有意な有効性を示さなかった。 アテノロール.メトプロロール.ナドロールを含む他の選択的β遮断薬に関するエビデンスはない。
抗てんかん薬：小児における抗てんかん薬の使用については.主にレトロスペクティブスタディーにより十分なエビデンスが得られていません。 Topiramateは.有効性を示したレトロスペクティブ研究が3件 256-258.Topiramateのプロスペクティブランダム化比較研究は.有効性の傾向を示したが.有意差はなかった。 バルプロ酸（最低年齢9歳）の治療用量（10mg/kg/日または500mg/日）が抗てんかん薬の用量より低いというエビデンスが2件のレトロスペクティブスタディから得られています。 バルプロ酸とプロプラノロールを比較した無作為化二重盲検比較試験で.同等の治療効果が確認されています。 バルプロ酸の使用にあたっては.成人と同様に血液や肝機能に注意が必要であり.女性の小児では体重や卵巣機能にも配慮する必要があります。 レベチラセタム（125-250mg）とガバペンチン（15mg/kg）の効果を評価した小さなレトロスペクティブ研究があり.いずれも副作用が少なく有効であることが示されています。
抗うつ剤：小児や青年に対する抗うつ剤の使用に関するエビデンスはほとんどありません。 Amitriptylineは.オープンサブグループ解析とレトロスペクティブスタディの2つの研究結果があった266。 アミトリプチリンの開始用量は一晩に5-10mgで.4-6週間ごとに25-50mgまでゆっくり増量できる。トラゾドン267の対照試験では有効性は示されていない。SSRIの試験的証拠はない。 専門家の意見では.不安やうつ病を併発している子どもにはSSRIが選択肢となりうるが.最近.米国FDAがこれらの薬を使用している青年の自殺念慮について警告を発したので注意が必要である。
NSAIDs：ナプロキセンは.1件の小規模サンプル二重盲検比較クロスオーバーコホート試験で有効性が示されており.主な副作用は胃腸反応であるため.専門家は予防を2ヶ月間に限定することを推奨しています。
他の薬剤：ペタドレックスは.有効性を示唆する公開研究はあるものの.無作為化二重盲検プラセボ対照試験では有効性が示されていない。 コエンザイムQ10は.オープンスタディのエビデンスのみです。 フェノチアジン1mg/dの対照試験では.有効性は示されなかった。 シプロヘプタジンは.1件のレトロスペクティブスタディで有効性が示されたのみで.海外ではより広く使用されており.有効量は1日3回1晩2～4mgとされています。 主な副作用は.鎮静作用.食欲増進などです。
2.月経性片頭痛および月経関連片頭痛の予防的治療 月経性片頭痛。
これには.短期的な予防と継続的な予防が含まれます。 前者は.頭痛が起こりやすい時期に短期間投与するだけなので.患者さんに受け入れられやすいと思います。 短期的な予防効果が確認されている薬剤としては.NSAIDs.トレチノイン.マグネシウム.ホルモン補充療法などがあります。
ナプロキセンナトリウム（550mg 1日2回）は.月経前症候群の頭痛を含む急性期の疼痛の重症度を軽減する可能性がある。271 月経片頭痛に対する特異的な効果を評価した研究があり.ある研究では.患者は月経前1週間の頭痛の頻度と重症度が減少したが.対照群と比較して頭痛の重症度が有意に減少したのみであった。 他の2つの対照試験では.月経初日の前後1週間のナプロキセンの使用により.月経前後の頭痛の頻度が減少しましたが.1つの試験では.頭痛の重症度を減少させることができませんでした。
また.トレチノインは短期の予防的治療として使用されています。 ナラトリプタン（1mgを1日2回.月経予定日の2日前から5日間）.フロトラトリプタン（2.5mgを1日2回.月経中6日間）.スマトリプタンの経口投与はいずれも小規模な前向き比較試験で検討されており.対照薬より有効であることが示されています。
マグネシウム塩を用いた少数の対照研究では.ピロリドンカルボン酸マグネシウム（1日360mg）を月経周期の15日目からその周期の終わりまで使用し.頭痛日数を有意に減少させ.良好な結果を示しました。
短期的な予防が有効でない.あるいは適切でない場合には.長期的な予防を検討することができる。 しかし.この分野の研究からのエビデンスはありません。 片頭痛の第一選択薬として予防薬を検討するか.あるいは長期的な予防治療と短期的な予防治療の両方を行うことも可能です。
また.予防的な治療法としてエストロゲン補充療法があります。 経皮エストラジオール（ゲルまたはパッチ.少なくとも100μgを月経時6日間）は.βブロッカーや他の第一選択予防薬と同程度の効果はない.というのが最も良いエビデンスである。 しかし.最近の研究では有効性が確認されませんでした。 ホルモン補充療法は虚血性心疾患.虚血性脳卒中などの発症率を高めるため.リスクが著しく高い前兆のある片頭痛の患者さんには一般的に推奨されていません。
3.妊娠中.授乳中の片頭痛。
妊娠中の片頭痛治療を評価する特別な臨床試験はなく.ほとんどの片頭痛治療薬は禁忌とされています。 幸いなことに.ほとんどの片頭痛持ちの方は.妊娠中に発作が起こることは少ないか.全く起こりません。 妊娠中に予防的治療を開始しなければならない場合.患者とその家族には.リスクと利益の程度について説明しなければならない。 予防的治療としては.マグネシウム塩（300mg/日.2日間）とメトプロロールのみが妊娠中の使用に推奨されている（推奨度B）。
妊娠を予定している場合は.非薬物療法が推奨されます。
授乳中は.母乳を通じて分泌されないか.ごく少量しか分泌されない薬剤を使用する必要があります。 バルプロ酸はこのような場合に適応となることが示されている。β遮断薬は母乳を介して分泌されることがあり.乳児に徐脈を引き起こすことがある。
4.慢性片頭痛
まずは.食事.睡眠.運動.心理的要因など.頭痛の誘因をコントロールすることが大切です。 カフェイン.アルコール.タバコなど.頭痛を悪化させやすい食べ物や薬を避けるようにしましょう。 急性期における患者の薬物使用を評価し.MOHの患者にはまず適切な薬物使用を減らす。
トピラマートは.最もよく知られている薬です。 また.患者さんの併存疾患やその他の状況に応じて.その他の予防薬を選択することもあります。 ボツリヌス毒素Aは慢性片頭痛に有効である可能性があります。100単位のボツリヌス毒素Aを用いた無作為化二重盲検比較試験では.プラセボに比べて有意に有効でした。また.申請中の多施設無作為化二重盲検プラセボ比較試験PREEMPTでも良好な結果が得られています。 慢性片頭痛の予防を目的として.ボツリヌス毒素Aとトピラマートおよびバルプロ酸を比較した無作為化二重盲検試験では.いずれも効果は同等で.ボツリヌス毒素の方がより忍容性が高いと結論づけられています。
Mathewらが観察した200人の患者は.併用療法が薬物のみの治療よりも有効であった（72-86%対58%）。 Grazziの研究では.薬物を多用する頭痛持ちの片頭痛患者は.薬物治療のみの患者と比べて.3年後の頭痛日数.薬物使用量.再発回数が少なかった。 しかし.全体として.行動療法は.MOHを伴わない慢性頭痛患者では.エピソード性片頭痛の患者よりも効果が低かった（症状緩和は13％対52％）。 また.薬物過剰摂取による頭痛のある患者では.MOHのない患者よりも効果が低かった（29％ vs. 52％）。 後頭神経刺激（ONS）は.慢性片頭痛の予防に有効である可能性があります。