1988年.Warshaw [1]は.膵外傷患者に対する脾臓温存遠位膵切除術（SpDP）の使用を初めて報告した。 1988年.Warshaw [1]が膵外傷患者に対する脾臓温存遠位膵切除術（SpDP）を初めて報告し.注目を集め.徐々に外科界に受け入れられてきた。 現在までに.脾臓温存遠位膵切除術には.脾臓血管を切除するSpDPと脾臓血管を温存するSpDPがあり.そのうち前者は比較的手術手技が少なく.容易に習得できることから.特に腹腔鏡手術で広く採用されています。 本研究では，真皮血管の切除を伴うSpDPを施行した13例の術後胃カメラ・CT検査およびその他の臨床データをレトロスペクティブに解析し，本手術後の胃瘻部位の血流変化と長期安全性を検討した． 方法 一般データ 脾臓の血管新生と保存を伴う膵体尾部切除術を受けた患者は11名で，男女比は3：8，平均年齢は50.7±11.6歳であった． 胃瘻の血管弓の外側で胃靭帯を切開し，卵管嚢に入り，胃を上方に引き上げて膵体尾部を十分に露出させ，病変の範囲と膵臓および周辺臓器との関係を探索した． 膵臓の下の後腹膜を開き.膵臓後部を後腹壁から遊離させ.膵臓と後脾動脈を病変部の右側約2cmに剥離し.膵臓部を魚口状にし.主膵管を結紮して膵臓部をマット縫合で閉創する。 後胃動脈から発した脾動脈.左胃大動脈.短胃動脈を結紮して手前で切断し.剥離した血管は膵体尾部とともに全体を切除します。 脾臓の色をよく観察し.上記の動脈脈を触診し.明らかな脾臓梗塞がないことを確認した後.ドレナージを行い.閉腹して手術終了とした。 患者は術後1年間は3カ月ごと.2年目以降は6カ月ごとに.吐血や黒色便の症状を確認し.必要に応じて定期的に検便して消化管出血の有無を評価し.術後3カ月と12カ月に上腹部のCT強調スキャンと胃カメラで脾臓.胃壁の食道周囲および粘膜下血管への形態的血液供給量を観察した。 粘膜下静脈瘤は.胃食道のミミズ状または塊状の粘膜下膨隆として.光ファイバー胃カメラで診断された。 平均手術時間は2.8±0.4時間，平均術中出血量は404.5±101.1mLであり，術中輸血は行わなかった． 術後の病理所見は，形質細胞腫3例，粘液性嚢胞腺腫3例，乳管内乳頭状粘液性腫瘍2例，非機能性内分泌腫瘍1例，膵島細胞腫瘍1例，慢性膵炎1例など11例が良性であった． 術後合併症は2例で.いずれも膵液漏出であったが.保存的治療により退院し.その他は全例で合併症はなかった。 術後入院日数は全グループの平均で16.1±6.9日であった。 グループ全体で死者は出ていない。 退院前に全11例で脾臓の血液供給をドップラー超音波で調べたが.明らかな脾臓梗塞の兆候は見られなかった。 術後経過は37.4±17.7カ月.最低経過観察期間は12カ月であり.腫瘍の再発・転移の顕著な兆候は認められなかった。 術後3ヶ月の強化CT検査で，脾腫4名（36.4％），胃周囲静脈瘤3名（27.3％），粘膜下静脈瘤1名（9.1％）が認められ，そのうち2名は脾腫と胃周囲静脈瘤の両方を有していた（1名は脾腫，胃周囲，粘膜下静脈の両方を有する）． 術後12ヶ月の時点で.脾腫のあった4例のうち1例は脾腫が消失し.他の3例は安定した状態で.新たな脾腫の発生はなかった。胃周囲静脈瘤のあった3例のCT所見は.静脈瘤の進行がなく安定しており.胃周囲静脈瘤の新規発生はなかった。粘膜下静脈瘤のあった患者のCT所見は.脾腫の安定と胃周囲静脈および粘膜下静脈の進行がなく.安定していた。 3ヶ月後の胃カメラでは.1名の患者（CTで粘膜下静脈瘤を認めた同一患者）に胃壁の静脈瘤を認め.12ヶ月後には胃壁の静脈瘤の進行は認められませんでした。 CTや胃カメラで食道や食道周囲の静脈瘤を検出した症例はなく，経過観察期間中に吐血や黒色便などの上部消化管出血の症状を示した症例はなかった． 脾臓は重要な臓器ではありませんが.体内の血球レベルや免疫機能を正常に保つために重要な役割を担っています。 SpDPは脾臓の血管を温存するかどうかで.脾臓の血管を切除するSpDPと脾臓の血管を温存するSpDPに分けられ.前者は特に脾臓静脈と膵臓の癒着や分離が困難な患者において.難易度も時間も低く管理しやすいと言われています。 初期の文献[2, 3]では.脾臓を温存することで術後合併症の発生率が高まり.入院期間が延長するという報告もありましたが.近年.この手術の普及と関連報告の増加により.SpDPは安全なだけでなく.従来のDPと比べて一定の利点があることが多くの論文で明らかにされています。 まず.脾臓は身体の免疫システムにおいて重要な役割を担っているため.脾臓を温存することで.膵体尾部切除後の患者さんの感染症発生をある程度抑えることができると考えられます。 Kimura Wら[6]は.SpDPでは術後の血小板数が従来のDPよりも有意に低いことを見出した。 しかし.これらの研究はSpDPの短期的な合併症や安全性に焦点を当てたものであるのに対し.SpDP手術は現在.膵体尾部の良性または低悪性度腫瘍という予後良好な一連の疾患の治療に用いられており.これらの患者さんにおける長期的な合併症の評価も重要な課題となっています。 彼らは脾動脈の切除を伴うSpDP後の患者10例（平均追跡期間92ヶ月）を観察し.CTスキャンと胃カメラで胃周囲静脈瘤7例（70%）.粘膜下静脈瘤2例（20%）を発見しました。 このうちl例で上部消化管出血が発生し.その安全性を疑問視する声が上がった。 これは局所門脈圧亢進症に似た症状群で.脾動脈を切除した後.比較的小さな胃大網左動脈と短胃動脈の血流を増加させ.脾臓全体の血液循環の負担を補っていることに基づくと考えられる。 臨床でよく見られる局所門脈圧亢進症は.膵臓の炎症や腫瘍が原因で脾静脈が閉塞しているのに対し.脾動脈はほとんど開通しているという違いがあります。 したがって.脾臓の血管を切除したSpDP患者において.脾臓動脈切除が発生する正確なメカニズムは不明であり.さらなる調査が必要である。 Tien YWら[10]は.11人の脾臓血管の切除を伴うSpDP後3ヶ月の時点で.3人（27.3％）に胃周囲静脈瘤.1人（9.1％）に粘膜下静脈瘤があったが.食道・食道周囲静脈瘤はなかったことを明らかにした。 静脈瘤11例（29.7%）.脾腫12例（32.4%）.粘膜下静脈瘤3例（8.1%）.食道・食道周囲静脈瘤はなかった。 これらのデータは.術後におけるMiura Fらの報告よりも低いものである。 胃粘膜下静脈瘤の最も重大な転帰は.静脈瘤の破裂による生命にかかわる上部消化管出血の可能性であり.三浦らが脾静脈を切除するSpDP法の安全性に疑問を呈したのは.このためである。 本研究やTien YWらの報告では.術後の上部消化管出血は認められなかったが.この合併症の可能性を否定することはできない。 胃周囲静脈瘤が粘膜下静脈瘤に進展する可能性を考慮すると[11].術後経過観察で胃周囲静脈瘤や粘膜下静脈瘤を認めた患者には.強化CTや胃カメラで定期的に静脈の観察を行い.進展があれば経過観察期間を延長し.注意深く観察する必要があります。 今回の症例では.3ヵ月後に胃周囲静脈瘤が3例.粘膜下静脈瘤は1例のみであり.術後12ヵ月後も術後3ヵ月時と同様の安定した状況で.経過観察期間中に上部消化管出血は発生しなかったが.筆者は.これらの患者には術後長期にわたって定期的にフォローアップし.破裂静脈瘤出血に警戒すべきであると考えている。 結語 結論 膵体尾部切除術における脾臓血管の切除および脾臓の温存は，術後に脾腫や胃周囲・粘膜下静脈瘤などの脾胃部の血流変化を引き起こす可能性があるが，上部消化管出血が長期合併症であるという証拠はなく，安全で実施可能な手術であると考えられる．