多胎妊娠における個別の栄養指導およびモニタリングは.母体および胎児の健康を確保し.周産期の合併症および合併症の発生率を低下させるために特に重要である。 多胎妊娠の栄養所要量.多胎妊娠における合併症の栄養管理.および妊娠中の多胎妊娠の管理方法を理解することが重要である。
近年.単胎妊娠の栄養に関する研究は増えているが.多胎妊娠の栄養に関する研究は少なく.似ているようで異なっており.本稿では妊娠中の多胎妊娠の栄養管理に焦点を当てる。
1.多胎妊娠の栄養所要量
（1）エネルギー
多胎妊娠は単胎妊娠よりもエネルギーの備蓄量や要求量が多いため.妊娠中のニーズを満たし.適切な体重増加を達成し.胎児の正常な成長と発育を確保するためには.より多くのエネルギーを摂取する必要がある。 双胎・三胎妊娠の食事療法研究では.1日の食事に占めるたんぱく質.炭水化物.脂質の割合は.それぞれ40％.30％.30％であることが分かっており.より適切である。
（2）微量元素とビタミン
微量元素とビタミンが胎児の成長と発育に与える影響は.近年徐々に注目されてきており.これらの物質は妊婦の正常な代謝.胎児の成長と発育.免疫機能.体の健康状態の維持などに重要な役割を果たしています。 ビタミンの減少は.理想出生体重や新生児の全身の健康にも悪影響を及ぼします。 通常の食事条件下では.妊娠中の微量栄養素の真の欠乏はまれであり.欠乏が起こるのは.妊娠前に体内に蓄えられていたミネラルが不足し.妊娠後に供給が不足した場合のみである。
2.多胎妊娠における合併症の栄養管理
多胎妊娠では.複数の胎児が母体の子宮内で同居し.狭い移動空間と母体からの限られた栄養資源を共有するため.周産期合併症や合併症の種類は産科的合併症のほとんどをカバーし.単胎妊娠に比べて発生率が有意に高い。
（1）妊娠性嘔吐と妊娠中の消化器症状
妊娠性嘔吐は産科と内科が交差する疾患であり.その多くは血中HCGの増加と密接に関係していると考えられている。 多胎妊娠では母体の血中HCG値が著しく上昇するため.嘔吐の発生率は高く.単胎妊娠に比べて症状が重くなることが多い。 病因が不明であり.妊娠初期に薬剤を使用することに懸念があるため.臨床では対症療法的な支持療法が主に行われている。 重症の患者は入院して支持療法を行うべきである。
鎖骨下中心静脈穿刺による非経口栄養と経鼻腸管および経鼻胃管による経腸栄養がより効果的であるが.いずれの方法も患者の受容性は低く.鎖骨下中心静脈穿刺は感染を引き起こす可能性がある。 妊娠重度嘔吐に対する脂肪乳やアルブミンによる末梢静脈栄養の場合.患者の受容性が高く.合併症や副反応が少なく安全であり.症状軽快率.軽快時間.尿中ケトン体変換時間が.使用しない場合や従来の補水液.エネルギーコンビネーションの単純補給.配合アミノ酸を使用した場合よりも有意に早く.臨床で普及させる価値がある。
通常.多胎妊娠の女性は.肥大した子宮底が胃の近くを圧迫し.胃腸の蠕動運動に影響を与えたり.胃酸が少量食道に逆流したりするため.単胎妊娠の妊婦よりも胸焼けを頻繁に経験する。 このような不快な症状を緩和するためには.胃腸への負担を減らし.少食にし.就寝前の欠食を避け.刺激の少ない食事を心がける必要があります。
（2）貧血
多胎妊娠の妊婦は.複数の胎児の成長発育のために栄養を補給する必要があり.鉄欠乏性貧血や巨赤芽球性貧血になりやすい。 また.多胎妊娠の妊婦の平均血液量は50～60％増加し.単胎妊娠の妊婦に比べて10％増加するため.血漿希釈がより顕著になり.ヘモグロビンや赤血球圧容量が低下し.貧血がより重症化する。 双胎.三胎.四胎以上の妊娠における貧血の発生率は.それぞれ40％.70％.75％である。 母親の貧血は胎児水腫.子宮内低酸素症.胎児死亡.早産.低出生体重児の原因となる。
イギリスのオックスフォードで8684人の妊婦を調査したところ.妊婦の47％が鉄欠乏性貧血に罹患しており.胎児の低酸素症を補うために胎盤が適応性肥大を起こし.その結果胎盤の重量と胎盤の重量と胎児の重量の比率が増加し.赤ちゃんが成人後に高血圧に罹患するリスクが高まることがわかりました。
多胎妊娠の診断が確定したら.できるだけ早い時期に鉄分.葉酸.マルチビタミンを摂取し.タンパク質の摂取量を増やすことをお勧めします。 タンパク質の摂取量を増やす。 鉄分の多い食品を多く摂取することに加え.米国産科婦人科学会は妊娠12週以降に1日30mgの鉄分補給を推奨している。重度の貧血のある人は入院し.少量の輸血で短期間の貧血を改善することができる。
（3）妊娠高血圧症候群
妊娠高血圧症候群は.脂質代謝やリポ蛋白代謝に異常があり.妊婦のトリグリセリド濃度の上昇と子癇前症のリスクには有意な正の相関があると指摘する学者もいる。 しかし.妊娠中の体重増加を制限することで妊娠高血圧症候群の発症率が低下することを証明する情報はなく.妊娠後期の体重減少は母体にも乳児にも有害であるため.妊娠中の体重増加を制限する必要はない。
近年.この病気と妊娠中の生活習慣や食生活との関係に注目する学者が増えており.エトベンの栄養士は.薬を使わずに食事管理で子癇前症の治療を行っているほどで.1日の食事摂取カロリーを4184～6276kJ程度にコントロールするだけで.患者の血圧を正常値まで下げ.タンパク尿を消失させることができる。 妊婦健診では.健康教育を行い.妊婦の食事指導に注意を払い.タンパク質.ビタミン.鉄分.カルシウム.セレンなどの微量元素を多く含む食品の摂取を提案し.悪い生活習慣や食習慣を正し.この病気の発生を積極的に予防する必要がある。
（4）胎児発育制限.早産.低出生体重児
データによると.一人出産の平均体重は3332g.平均出産妊娠週数は38.8週.双子の平均出産妊娠週数は2347g.35.3週.三人出産の平均体重は1687g.32.2週.四人出産の平均体重は1309g.29.9週.五人出産の平均出産妊娠週数は1105g.28.5週と低下している。 これは.周産期体重と出産妊娠週数が胎児の数と負の相関関係にあることを示している。
胎児発育制限（FGR）は多胎妊娠の一般的な合併症であり.ほとんどの研究では.妊娠中期以降.胎盤の要因によって多胎胎児の発育率が低下すると結論づけている。 多胎妊娠におけるFGRの発生は早期に発見し治療すべきであり.貧血を是正し低出生体重児の発生を減少させるために栄養指導を行うべきである。
妊婦の栄養状態を反映するために妊娠体重増加指数[BWGI=妊娠中の体重増加(kg)/身長(m)]を用いることが推奨されており.その結果は単純な妊娠中の体重増加よりも客観的かつ包括的である。 現在.全妊娠中の体重増加は.双胎妊娠の場合は15.8～20.4kg.三胎妊娠の場合は22.7kg程度にコントロールすることが望ましいと考えられている。早産や低出生体重児の可能性を減らすためには.妊娠中期から後期にかけて週0.7kgの体重増加が適切であり.この限度を超えると胎児の体重は増えないが.母体の産後肥満につながる可能性がある。
（5）妊娠中の糖代謝異常
臨床的には.GDMの妊婦の約80％は.無理のない食事療法と運動療法で血糖値を正常範囲にコントロールでき.インスリンを使用する必要がないため.GIGTの栄養療法が診療現場で注目されている。 しかし.妊娠中の糖代謝異常患者に対する栄養療法については.国内外で統一された標準的なプロトコールがなく.中国の多くの病院では原則的な指導にとどまっているのが現状である。 米国糖尿病学会は.GDMおよび妊娠中の耐糖能異常患者に対して.可能な限り個別化された医学的栄養療法を提供することを推奨している。
また.食事処方を策定し.空腹時血糖と食後2時間血糖の変化を注意深く観察し.食事内容を適時調整することで.血糖を正常値または正常値に近い値にコントロールする。 また.2型糖尿病の発症を避けるか遅らせるためには.出産後ずっと良い食習慣を維持し.体重をコントロールし.できるだけ早く正常な血糖値を回復させることが必要である。 妊娠糖尿病の母親には.できるだけ母乳で育てることが勧められ.これは乳児の2型糖尿病のリスクを減らし.発症年齢を遅らせたり.発症の程度を軽減することができる。