減胎とは.双子や多胎妊娠の患者さんに対して.胎児の数を減らすための処置です。 超音波診断の利用により.特に生殖補助医療による患者さんでは.多胎妊娠の大半を妊娠初期に診断できるようになり.高順位多胎妊娠（3例以上）の妊婦さんの多くは.妊娠初期にカウンセリングを受けて多胎妊娠の軽減（特に5〜12週で.経膣嚢吸引または経腹的心内塩化カリウム注入による）を受けています。 この記事は.特に妊娠中期（13週以上）に発症する一部の胎児異常に対して減胎を必要とする妊婦を対象としています。 胎児医療センターを訪れる前に.妊娠中期における手術の長所と短所について.以下の情報をお読みください。 妊娠中期選択的減胎の適応：1.妊娠中期選択的減胎は.主に双子の片方の高度奇形.II型・III型選択的胎児発育制限（sIUGR）.高度双胎間輸血症候群（TTTS）.双胎逆動脈灌流（TRAP）.一羊水嚢双胎の臍帯絡み（MCMA）などの合併症を持つ双子の治療に使用されます。 双子の奇形のうち.双胎の絨毛性双生児に起こりうるものを除いて.他の疾患は一胎の絨毛性双生児にのみ見られるものである。 ここでも.妊娠初期（8-12週）の絨毛性の判断が重要であり.妊娠中期に起こる様々な合併症の後の治療法の選択を決定することを患者さんにお伝えしています。 詳しくは私のトップ記事をご覧ください。 2.そのような合併症がなく.胎児数を減らす理由が母体の健康や本人の希望だけである場合は.減胎手術のメリットとデメリットを十分に理解した上で.代替治療法を理解し.減胎手術を受けるかどうかを慎重に決定する必要があります。 高齢の妊婦.帝王切開の既往がある人.心臓や肝臓.腎臓に問題がある人.健康な子供がいて複数の子供を育てることを希望しない家庭などが該当します。 どの治療法も諸刃の剣であり.メリットにはリスクが伴うので.患者さんやご家族は十分に検討した上で決定してください。 3.3回妊娠した患者における胎児減少の役割については.まだ議論の余地がある。 専門家の中には.妊娠中期には減量は必要なく.妊娠中のケアを充実させ.早産を予防することで妊娠経過を改善できると考える人もいます。 減胎のメリットは.妊娠成功率が約75％から85％に上昇し.平均分娩週数が33週から36-37週に増加すると言われていますが.減胎後の早期流産のリスクは減胎した胎児の数に関係します。 3-1（＝双胎保持）の方は減胎後の早期流産率は低いですが早産率は高く.3-2（単胎保持）は早期流産率が高く.早産率は高くなると言われています。 初期の流産率は高いが.2週間程度のリスク期間が過ぎれば.早産の確率は低くなる。 要約すると.それぞれにメリットとデメリットがあり.トリソミーの性質.胎児の位置.手術の容易さなども考慮して決定する必要があります。 妊娠中期における選択的減胎の手順：1.二重絨毛双胎：妊娠初期.中期ともに塩化カリウムの注入による減胎が可能で.その安全性と有効性は大規模サンプル試験で証明されている。 妊娠中期は胎動が多く.胎児の位置が変動しやすいため.胎児の心臓や胸腔への穿刺が困難な場合があり.穿刺回数が増えることで患者に不快感を与えることがあります。 そのため.従来の塩化カリウムの心臓内注入や胸腔内注入が困難な場合は.塩化カリウムの胎児への頭蓋内注入を選択して減量を行うことも可能です。 2.一絨毛膜絨毛二羊膜嚢双胎児：両胎児間に連絡血管があるため.塩化カリウム注入は胎児減少に適さず.胎児減少の他の方法.例えば胎児鏡下臍帯結紮.あるいは双極電気凝固.レーザー凝固.高周波アブレーション.最近ではマイクロ波アブレーションや高密度焦点式超音波法（HIFU）などの各種高エネルギー法による臍帯閉塞が利用可能である これらは基本的に同じです。 これらの処置はすべて.正常な胎児の血液供給に影響を与えることなく.異常な臍帯血流を機械的またはエネルギー的に遮断することによって胎児を減らすという同じ原理に基づいているのです。 どの方法を選ぶかは.むしろオペレーターの経験や習慣に依存します。 MCMAでは.単一の絨毛膜絨毛と単一の羊水嚢の組み合わせにより.子宮内胎児死亡の危険性が高くなります。 MCMA双胎の片方が奇形であれば.選択的減胎が可能であるが.胎児奇形を伴わない臍帯絡傷のみの場合は.患者・家族と十分にコミュニケーションを取った上で.減胎を行うかどうかを共同で決定する必要がある。 MCMAに対して選択的縮小術を行う場合.胎児鏡下臍帯結紮＋切断＋巻戻しが必要です。 手術の結果は確定的ですが.難しいです。 2014年現在.MCMAの子宮内胎児治療例は世界で百例程度に過ぎず.全体の新生児生存率は約75％です。 4. Twin reverse arterial perfusion sequence sign: すべてのTRAPに減圧による治療が必要なわけではありません。 無心胎児がドナー胎児より早く成長した場合.ドナー胎児の心臓に過負荷がかかり心不全や子宮内死亡に至ることもある。ドナー胎児の心臓が肥大し.三尖弁逆流や水腫がある場合.ドナー胎児の心不全のリスクが高いことを示し.介入の適応となる。 このような患者さんでは.心臓のない胎児塊の著しい水腫のため.胎児の縮小が困難な場合が多く.手術の難易度が高く.手術時間が比較的長く.手術後の膜早期破裂の発生率が高く.手術の成功率が低くなっています。 近年提案されているマイクロ波焼灼術は.そのエネルギーが組織内の液量に影響されないため.重度の浮腫性胎児腫瘤の縮小に適していると思われます。 縮小術のタイミングや胎児の向きの選択は.通常.超音波検査で胎児の異常が発見されてから検討されますが.その場合.胎児の大きさや位置は選べず.異常がはっきりしているものだけを縮小することがあります。 しかし.明確な胎児異常が認められない場合.母体要因で必要であれば.縮小術の時期や胎児の位置の選択などを検討する必要があります。 妊娠初期の週数では.生存している胎児が.後年.妊娠初期の週数では見られなかった異常を示すことがあります。 しかし.妊娠週数が大きくなり.胎児の体重が増えると.死んだ胎児はより多くの壊死物質を生成し.生き残った胎児と母体の両方に影響を及ぼす可能性があります。 我々の臨床経験では.死産が子宮腔の下にある場合は子宮腔の上にある場合よりも臨床予後が悪く.分娩週数は小さく.生児率は著しく低く.おそらく死産が下にある場合は早期の膜破裂を起こしやすいことに関連していると考えられる。 したがって.選択的減量において.異常胎児が子宮腔以下に位置する場合は.特に術後早期の膜破裂や早産のリスクが高いことを患者に説明し.慎重に判断する必要がある。