数字で見ると.1980年代には1％しかなかった双子の発生率が.2005年には3％にまで上昇しており.単胎妊娠よりもリスクが高く.少しのミスで母体と胎児の命が危険にさらされることになる。
双子妊娠の原因
双子妊娠の原因は大きく分けて2つあります。一方は.女性の体内で一方の卵胞の発育が他方の卵胞の発育を抑制するため.家系的に見られるものですが.中には両方の卵胞が同時に発育して2つの妊娠をすることもあります。一方は.生殖補助医療によって.排卵誘発や 近年.双子の妊娠が大幅に増加している主な理由は.「体外受精の技術」です。 排卵誘発剤は.一般的に妊娠に影響を与える排卵障害の女性に使用され.同時に2つ.あるいはそれ以上の卵胞を発育させることができます。 ピルの一般名はクロミフェンという排卵誘発剤ですが.その他にも病院ではヒト絨毛性ゴナドトロピン（HCG）などの強力な排卵誘発剤も使われており.筋肉注射をする必要があります。 排卵誘発剤は.制御不能な多胎妊娠を招き.母体に大きなリスクをもたらすので.決して無断で服用しないように注意することが大切です。 体外受精では.成功率を上げるために.通常2個の胚を子宮に移植しますが.その結果.双子や多胎妊娠になる可能性もあります。
マルチプルピルを飲んで双子を妊娠することはできますか？
2つの卵を同時に受精させれば.双子を妊娠することが可能です。 しかし.クロミフェンを勝手に服用することは大変危険です。 まず.卵胞の数をコントロールするものではないので.薬に敏感な女性は.数個.あるいは十数個の卵を排卵してしまい.妊娠しても不妊になる可能性さえあるのです。 妊娠可能な年齢の女性は.許可なく排卵誘発剤を服用してはならず.病気で必要な場合は.医師の監視・指導を受ける必要があります。
一卵性双生児と二卵性双生児の違いについて
一卵性双生児とは.卵と精子が結合して生まれた2つの胚のことで.同じ遺伝子を持ち.遺伝子型も圧倒的に同じであり.胎児の外見や性別.発育状態も非常によく似ているのが特徴です。 これに対して二卵性双生児は.2個の卵子が異なる精子と結合して2個の胚を発生させるもので.普通の兄弟姉妹の関係に似ている。 遺伝的には同一ではないにしても.遺伝子型は非常に似ており.性別や容姿に多少の違いがある。 一卵性双生児よりも二卵性双生児の方が多く.前者は後者の約3倍の確率で発生し.LW妊娠は必ず二卵性双生児になる。
双子の妊娠はリスクが高く.誰もができるわけではありません。
双子の妊娠は単胎妊娠に比べ.主に3つの点で妊婦の身体に大きな負担をかける。
(1) 妊娠中期・後期には.大きくなりすぎた子宮が横隔膜や心臓を圧迫して心肺機能が低下し.特に心臓や呼吸器に疾患のある妊婦では.心肺機能に耐えられず心不全や呼吸困難となることがあります。
(2) 子宮の過度の伸展は.女性によっては耐えられず頻繁に子宮収縮が起こり.これが早期に起こると流産や早産につながる可能性があり.過度の伸展は子宮が弛緩し.子宮の収縮不足により陣痛時の出血につながる可能性があることです。
(3）双胎妊娠は.水腫.高血圧.充血.さらには脳梗塞や肺梗塞を引き起こす二次的血栓障害など.より重篤な合併症を引き起こしやすい。
双胎妊娠が胎児に与える影響
赤ちゃんへの影響としては.流産や早産の可能性が高く.新生児肺ヒアルロン酸膜症につながる肺形成不全.播種性血管内凝固症候群（DIC）につながる血液形成不全.胃出血につながる消化器形成不全など.体の器官の未熟さによる合併症に悩まされる可能性があります。 双胎妊娠で奇形が多いのは.子宮内のスペースが狭く.2人の胎児がスペースと栄養を奪い合うため.サイズが小さくなるだけでなく.スペースを奪い合う際に相互に圧迫され.一部の胎児にクラブ足や手足の奇形が生じるためと.双胎合併妊娠に伴うより深刻な合併症.例えば2人の胎児間の胎盤血流が低下する双胎輸血症候群のためです。 複雑な双子の妊娠の場合.2人の胎児間の胎盤の血流が妨げられ.片方の胎児は重度の貧血や死亡.もう片方は血液量の増加により心不全を起こす双胎間輸血症候群など.より深刻な合併症を引き起こす可能性があるのです。 また.双子妊娠の胎児異常はダウン症などの染色体や遺伝子が関係しており.21トリソミーや片方の胎児が21トリソミーの双子妊娠のケースや.18トリソミーや13トリソミーのケースも見受けられるようになりました。
誰でも双子妊娠ができるのか？
一般的に.肥満度が30以上.身長が1.5m未満.子宮に傷がある.重度の持病（重度の高血圧.コントロール不良の糖尿病など）がある女性は.双子の妊娠は避けたほうがよいでしょう。 これは.太り気味の女性が双子妊娠をすることでストレスが増え.合併症の可能性が指数関数的に高くなるからです。また.陣痛で平均妊娠週数30週未満になる低身長の女性では.極早産の可能性が非常に高くなるからです。 子宮に傷がある妊婦さんは.絶対に双子妊娠ができないというわけではありませんが.前回の手術の内容によっては.子宮の切開部分が過度の負担になり.子宮破裂を起こしやすいので.適さない場合があります。 また.子宮頸管無力症の妊婦さんも双子妊娠には不向きです。 子宮頸管がある程度の圧力に耐えられず.20週前後で流産してしまうことがあります。 双子妊娠をとても喜んでいるのに.なぜか20週前後に子宮口が開いて.痛みを感じずに流産してしまうお母さんがいますが.そういう方は双子妊娠の圧力に耐えられるように必要に応じて頸管クラージュをしておくとよいでしょう。
複雑な双胎妊娠の定義と回避の原則
複合双生児とは.一絨毛膜性双生児を指す。 一絨毛膜性双生児には.一絨毛膜一羊膜嚢と一絨毛膜二羊膜嚢があり.どちらも胎盤が一つで血管がつながっていて.二人の胎児が栄養を取り合うことが特徴である。臨床的には.一絨毛膜性双胎は通常4つの危険な合併症を伴います。まず.TTS（Twin-Transfusion Syndrome）は.一方の赤ちゃん（レシピエント）の羊水が多すぎ.もう一方（ドナー）の羊水が少なすぎることを特徴とし.羊膜と赤ちゃんが癒着するところ（「癒着児」と呼ばれる）まで生じます。 羊水が多い赤ちゃんは血液量が多く.排尿量も多いので羊水が多く.羊水が少なすぎる赤ちゃんは献血で.胎盤を通して他の赤ちゃんに血液を運び.貧血や心不全.体重減少を引き起こします。 もう一つは.双子の選択的子宮内発育遅延（sIUGR）で.一人の赤ちゃんは大きく.一人は小さく.体重差が大きく現れる。血管交通や血液を供給する胎盤の面積に大きな差があり.小さい方の赤ちゃんは低酸素脳性麻痺や精神遅滞など非常に多くの合併症を持つ。 3つ目のタイプはTRAP heartless twin.つまり双子逆動脈灌流症候群で.1人の胎児は正常に発達し.1人は心臓がないため.正常な胎児が心臓のない胎児に血液を供給する必要があり.結果として心臓に大きな負担がかかるというものです。 4つ目はTAPS（双胎貧血赤血球増加症）と呼ばれるタイプで.片方の胎児が貧血.もう片方の赤ちゃんは赤血球が増加するという特徴があり.比較的予後が良いとされています。
双胎妊娠のための産科検診
まず.7～14週の間に絨毛の性状を確認することが重要で.このゴールデンタイムを逃すと.その後のモニタリングで妥当な判断を下すことが難しくなります。 一卵性か二卵性かは.一般的に超音波画像で判断しますが.一卵性では胎児と胎児の間に横隔膜があり.その角度が鋭く.二卵性双胎では胎児と胎児の間の隔壁が非常にシルキーな形状をしています。 第二に.陣痛と出産の頻度が異なることです。 双子の検診頻度は単胎児に比べて非常に多く.二重絨毛の双子では少なくとも4週間ごとに検診と超音波検査を.単絨毛の双子では妊娠16週から22週の間に合併症を起こしやすいので2週間ごと.あるいは1週間ごとに検診を行います。 3つ目は.マタニティーの検査数の増加です。 双胎妊娠の場合は.通常の血液検査に加えて.単胎妊娠に比べて超音波検査が多くなります。 妊娠高血圧症候群や妊娠糖尿病などの合併症のスクリーニングにも注意が必要で.特に早産のリスクは超音波検査で子宮頸管の長さを調べることで評価することが可能です。 第四に.胎児の奇形に対するスクリーニングが充実していることです。 例えば.ダウン症では.通常.33歳以上の妊婦の染色体異常を除外するために出生前診断が検討されます。
双胎妊娠の発見時期について
双子の存在は通常.妊娠7週から14週の間に発見することができ.その後.妊娠7週から14週の間に絨毛の性質を確認する。 妊娠がわかったら.まず双子かどうかをできるだけ早く確認します。 体外受精を受けたお母さんは.私たちが記録を取り.通常5～6週目に両方の胎児が生存可能かどうかを確認します。 妊娠初期は胎児がまだ小さく.子宮の許容限界に達していないため.妊娠反応や身体の不調が増えることはなく.妊娠初期の双子妊娠の多くは.栄養補給や適度な運動など単胎妊娠とあまり変わりません。 健康な赤ちゃんを産むためには.特に双子の妊娠がわかった時点で医師とコミュニケーションをとり.絨毛の性質やさまざまな合併症のスクリーニング.妊娠継続の可否の判断など.医師の指示に従って定期的に検診を受けることが大切です。
双胎妊娠に適さない妊婦の管理
重度の合併症.子宮の傷.子宮頸管不全.過度の肥満（BMI>30）.過度の低身長（150cm以下）の妊婦には.選択的減量が推奨されます。 二卵性双生児の場合は.塩化カリウムを対象となる胎児の心臓に直接注入することができ.簡便で侵襲性が低く.比較的早期に行われることが多く.合併症も少ないが.一卵性双生児の場合は.2つの胎児間の血管が互いに連絡しているため.一方の胎児だけに塩化カリウムを投与すると.胎児が死亡してから血液が逆流して他の胎児に そのため.臍帯の血流を遮断するランペクトミークランプやビデオアブレーションなどの方法を用いることになり.侵襲性が高く.合併症も多いので.この方法は慎重に選択する必要があります。 一絨毛膜性双胎の場合.主に合併症が起きた場合に胎児を減らすことを選択します。つまり.胎児を減らさないと合併症が起きて胎児が死亡寸前になり.死亡後に血液が逆流してもう一方の健康な胎児に影響が出るため.胎児を減らさなければならないのです。 現在では減胎の技術は確立されており.通常は妊娠初期に妊娠継続の可否を判断し.状況に応じて適切な方法で減胎を行います。
双子妊娠のための妊娠中期ケア
赤ちゃんの成長のために必死で食べるお母さんも多いのですが.最近は栄養失調のお母さんは少なく.むしろ栄養過多のケースの方が多いのです。
(1)食事：食べるものにこだわらず.栄養素を多様化し.食べ過ぎないこと.特に炭水化物の過剰な蓄積を避け.美味しいが血糖値に大きな影響を与えるチョコレートやアイスクリームは控え.不飽和脂肪酸を十分に保つ必要があり.牛乳.卵.赤肉.海産物などタンパク質の多い食品を多く食べることが推奨されます。
(妊娠中は血液の粘度が高く.長時間動かないでいると.大きくなった子宮によって下肢の血液循環が圧迫され.下肢の浮腫や血栓症が起こりやすくなります。 妊娠を知った途端.ベッドにじっと横たわり.数日後には脳血栓を形成して手が動かなくなった患者さんがいました。 結局.胎児は助かり.満期近くに無事出産しましたが.お母さんはとても苦労して.赤ちゃんを抱く力もなく.麻痺した状態になってしまったそうです
(3) 早産は妊娠中期に起こりやすいので.妊婦は自分の状態を把握し.2週間ごとに病院の外来を受診して相談し.早産の危険性を評価すること。 出血しているときや子宮頸管が短いときはあまり動かないほうがよいので.医師は妊婦が活動することが適切かどうかを判断します。
双胎妊娠で迅速な医療措置が必要な状態
妊婦に下腹部のけいれん.痛み.膣分泌物の増加.食後の異常な胎動（著しく少ない.または多い）などの症状が出た場合は.速やかに医療機関を受診してください。 妊娠中期から後期のお母さんは.胎児には覚醒周期があり.食後はお母さんの血糖値が上がり.胎児は哺乳反射のように活動を活発にして反応するので.食後の胎動を数えることが大切です。 一般に.母親は食後1時間.胎動を数えることが推奨されています。 もし.どの程度が多くて.どの程度が少ないのか分からない場合は.できるだけ早く医師の診断を受けることをお勧めします。
双子の出産は難しい。妊娠37週は双子の出産に最も安全な時期か？
出産をいつにするかは.妊婦と胎児の双方に配慮する必要があります。 赤ちゃんは予定日を迎える前に子宮内にいる時間が長いほど成熟しますが.予定日を長く超えすぎると胎盤の機能低下や老化が進み.子宮内事故の原因になったり.酸素欠乏の可能性が高くなったりするので注意が必要です。 陣痛中は子宮が収縮せず.出産後は子宮が弛緩し.子宮の表面には多くの血管が開いているため.陣痛中の出血のリスクが高いのです。 そのため.出産後のショックや子宮の摘出などのトラブルを避けるためにも.妊婦が予定日を超えて出産することは望ましくありません。
現在.双子の出産に最適な時期は37～38週ですが.絨毛膜の性状にもよります。 一絨毛膜性双胎の場合.妊娠週数が増えるにつれ.胎児の子宮内突然死の可能性が高くなり.その終了時期を早める必要があり.胎児がまだ合併症を起こしていない場合は.36～37週での出産.TTSやSIUGRなどの合併症を起こした場合.胎児が成熟していれば.妊娠終了時期は 胎児がTTTSやSIUGRなどの合併症を発症している場合は.34週以降に妊娠を終了させることができ.絨毛性双胎の場合は37～38週での出産が推奨されます。
通常の双子出産のリスク
双子の正常出産のリスクは.胎児の向きによって決まります。 子宮頸管に比較的近い胎児を第1胎児.第2胎児を上位胎児と呼ぶことにしています。
(1) 第一胎児が頭位でなく.逆子や横位である場合.窒息や後頭部からの脱出困難.第一胎児が出た後に第二胎児が子宮内に留まるなど不安定な状態になる可能性があり.より危険であること。
(2)第2子が逆子である。
(3)二人目の胎児が一人目の胎児より大きいこと。 また.胎児がともに頭位である場合.頭部がかみ合うか.相互に挟み込まれる危険性があります。 双子妊娠の場合.通常.正常な出産をするためには.出生前（満期近く）の胎児の位置の評価が必要です。
双胎妊娠の産後ケアについて
産後第1期では.双胎妊娠では単胎妊娠に比べて産後出血の可能性が指数関数的に高くなるため.産後24時間の出血をしっかりモニターすること.次に.現在包括的にスコア化されている血栓症の回避.双胎妊娠では拡大した子宮により下肢の血流が圧迫されて下肢水腫や血栓症に至るため高リスク因子とされることです 血栓症のリスクは.母親の高齢や分娩時の出血などの要因が重なると高くなります。 そのため.お母さんにお勧めします。
(1)血栓症を防ぐため.24時間後にできるだけ早くベッドから離れること。
(2) 下肢の血行を促進するため.着圧ストッキングを使用する。
(3) 低分子ヘパリンやアスピリンなど.血栓症を抑制する薬剤を使用する。 また.産後の傷の感染や回復にも注意が必要ですが.一般的には単胎児とあまり変わりません。 骨盤底が弛緩している場合は.緊張性尿失禁.子宮脱.膣脱などを避けるため.骨盤底の機能を回復するためのエクササイズを行う必要があります。