双胎間輸血症候群（TTTS）の診断は.妊娠中の超音波診断基準に基づき.妊娠中の一絨毛膜小胞双胎の存在は.羊水C配列過剰.すなわち20週以前に一方の胎児（血液提供者）で最大垂直ポケット（MVP）>8cmを満たし.他方の胎児（血液提供者）でMVP<2cmを満たし.20週以降.一方の胎児（血液提供者）でMVP>10cmを満たすことである。 ステージI：ドナーの膀胱がまだ見える.ステージII：ドナーの膀胱が見えなくなる.ステージIII：いずれかの胎児の血流異常.ステージIV：レシピエントの水腫.ステージV：いずれかの胎児またはすべての胎児が死亡。 双子輸血症候群は.TTTSの病態をある程度反映した名称であるが.多数の研究により.ドナーとレシピエントの間でヘモグロビン濃度に大きな差がないことが示唆されているので.後述するTAPS（Twin anemia polycythemia sequence）と区別するために.TTTSとした。 そのため.TOPS（twin oligopolyhydramnios sequence）に変更することが提案されています。 双胎間輸血症候群（TTTS）の病態生理は.通常妊娠16週から26週の間に.一卵性絨毛双胎妊娠の約10％に発生するものである。 TTTSの動物モデルがないこと.妊娠中の胎児血液サンプルの採取がやや制限されていることから.TTTSの病因はまだ不明である。 胎盤間の吻合枝の存在が双胎間輸血の解剖学的基礎であり.胎児血液量の二次的変化が主な病態生理学的変化である。 献血者は自分の必要量を満たすだけでなく.レシピエントに輸血しなければならないため.貧血や子宮内発育不全.羊水減少などが起こり.時にはレシピエントの羊水が多すぎて.子宮壁の片側に羊膜嚢が浮き.「くっつき虫」ができ.心臓や脳に障害が出やすく.子宮内胎児死亡も起こりうるのである。 貧血.低体重.低循環血液量.低血圧.発育遅延.さらにはショック死で生まれてくるのです。 逆にレシピエントは.ドナーから常に輸血を受けているため.循環血液に過剰な負荷がかかり.多血症.高血液粘度.高血圧.心肥大.皮下水腫.羊水過多.出生後の皮膚の色が赤っぽくなる.ひどい場合は黒っぽい.紫っぽい赤色.比較的体重が重い.鬱血性心不全.高ビリルビン血症.ビリルビン脳症などを合併しやすくなるなどの徴候を示す。 また.TTTSは2胎児間の羊水量の差として現れるが.2胎児間の出生後ヘモグロビン濃度に差がないことから.2胎児間の体液バランスに影響を与える内分泌的要因があるのではないかと.多くの研究により指摘されています。 胎盤表層に少なくとも1本のAV-anastomotic血管が存在することは.今回の胎児顕微鏡による胎盤表層構造のin vivo観察.生後の胎盤表層血管灌流から.一卵性双胎妊娠のTTTSの必須条件であることが示唆された。VilliersらはTTTS胎盤の37％.非TTTS胎盤の91％にのみA-A吻合を認め.LoprioreらはTTTS胎盤の47％.非TTTS胎盤の96％にのみA-A吻合を認めたことから.単胞性双胎妊娠においてAA吻合血管が存在することはTTTSに対する防御因子である可能性が示唆されました。 Umurらは.TTTSのコンピュータによる数理モデルシミュレーションにより.ドナー内の不均衡な血液量を補うという点で.AA吻合血管は絨毛膜絨毛小葉を介した血液交換を必要とする逆AV吻合血管よりも血流抵抗が小さく.したがってAA吻合血管は反対AV吻合血管よりもドナー内の不均衡な血液量を効果的に補えることを示し.ある程度.このことがAA 一絨毛膜性双生児におけるTTTSに対する保護因子としての吻合血管。 また.Loprioreらは.TTTS群と非TTTS群のAA吻合血管総径の中央値はそれぞれ0.6mmと1.7mmで有意差があり.AA吻合血管径もTTTSの発症に影響する可能性が示唆されました。 TTTSにおけるVV吻合血管の影響については.一絨毛膜性双胎の表層胎盤におけるVV吻合血管の発生率が少ないことと.AA吻合血管の存在という交絡因子のために.あまり研究が進んでいない。Loprioreら2014は.表層胎盤にAA吻合血管が存在する一絨毛膜性双胎妊娠を630例とし.合計30例を対象に.次のように報告しています。 TTTS症例と非TTTS症例41例を対象に.両群のVV吻合血管の違いを比較したところ.VV吻合血管の発生率はTTTS群が非TTTS群より有意に高く（37% vs 7%.P < 0.01）.AA吻合血管の影響がない場合は.VV吻合血管はTTTS発症リスクを高めることが示唆されました（OR 7.3, 95% CI 1.8-, P < 0.01）． 37.1, P < 0.01). 胎児予後とFLOC術後の残存血管量に相関があるかどうかを解析するために.胎児鏡レーザー治療を受けた胎盤の表在血管灌流を行った著者もいる。LewiらはFLOC後のTTTS患者50例の胎盤調査の結果を報告した。16例に吻合血管が残存し.そのうち7例が双子死亡.9例が双子生存だった。双子死亡の7例は術後胎盤が直径1mm以上のAV血管吻合のみ.双子生存9例中6例は術後胎盤が直径1mm未満のAV血管吻合のみ.2例はAV血管の吻合を有していた。 は，大きなAAまたはVV吻合血管を併発していることから，FLOC後に残存血管がない場合や大きなAAが残存している場合に周産期成績が良好となることが示唆された。Loprioreらは.FLOC後のTTTS患者77名の胎盤調査の結果を報告し.同様にFLOC後のTTTS患者の33％で胎盤に吻合血管が残存しており.FLOC後の吻合血管が残存していない患者と比較して.両者の周産期成績に有意差がないことから.胎盤に残存吻合血管があるのは.AAとVV吻合血管が保護されているからかもしれないと考察しています。 胎盤シェア.臍帯付着位置と双胎児輸血症候群 現在.ほとんどの著者は吻合血管の構造的な違いはTTTSの病因を説明するには不十分であると考えている。Brunerらは1998年の時点で.小規模非対照試験においてTTTS患者の胎盤シェアの不一致の発生率が高いことを見出し.2005年には同じ結果を報告したDe PaepeらはTTTS患者において.次のことを発見している。 De Paepeらは2005年に同様の結果を報告し.TTTS患者における胎盤共有不均衡の発生率が有意に高いことを明らかにしたが.胎盤共有不均衡は臍帯帆付着の有無に関連していることが多く.胎盤共有不均衡は2胎児間の血行動態の不均衡によりTTTSの発生につながる可能性が示唆されるとしている。同様に.小規模なサンプルを用いた初期の研究では.TTTS胎盤における臍帯の帆状付着の発生率の増加が示唆されており.臍帯の帆状付着による子宮卵管機能障害とその後の血液量減少がTTTS発症の悪循環になる可能性が示唆されています。Friesらは.帆状胎盤の発生率がTTTSでは63.6％と高く.非TTTSでは18.5％に過ぎないことを明らかにした。 そこでFriesらは.帆状付着血管がワートン接着剤で保護されていない臍帯は胎位変換時に圧迫されやすく.その側の胎児への血流量が減り.2胎児間の血流圧が不均衡になってその後のTTTSが発生すると考えられ.帆状付着臍帯がTTTS発生の危険因子と考えられると指摘した。 臍帯帆付着がTTTS発症の危険因子である可能性が示唆されています。しかし.その後の研究の多くは.胎盤の不均一な共有が臍帯帆付着や辺縁付着と組み合わさっている場合が多いことを示唆した。 一方.2005年のQuinteroら.2007年のLoprioreら.2013年のCosta-Castroらは.大規模サンプルにおいて.TTTS患者と非TTTS患者で臍帯の縁取りや帆状付着.胎盤の不均一共有の発生率に有意差はないことを示した。 3人の著者全員が.胎盤の共有と臍帯帆の付着が不均一であることは.TTTS発症の危険因子ではないと結論づけた。 したがって.胎盤の共有と臍帯の付着がTTTSの発症に及ぼす影響については.まだ議論の余地がある。 FLOC後の妊娠週数の増加や両胎児の選択的子宮内発育制限の臨床所見はあまりなく.病因は不明である。 筆者は.FLOC手術の前には2つの胎児の間に吻合血管交通があり.小胎盤共有の胎児の成長をある程度補うことができるが.FLOC手術によって2つの胎児の間の吻合血管交通が遮断された後.小胎盤共有は本来の血流補償を失い.妊娠週数の増加とともに.成長が徐々に鈍り.重症の場合は胎児死亡さえ起こると考えている。 したがって.胎盤のシェアはFLOC後のTTTSの予後に影響を与える可能性がある。 双胎間輸血症候群の治療と胎盤の特徴 TTTSの治療法としては.羊水穿刺による羊水減少.中隔ストーマ.胎児鏡下レーザー凝固胎盤吻合血管形成術（FLOC）などが一般的である。 Kilbyらは.TTTS患者の予後は羊水減少後の膀胱の存在に影響されることを示唆した。 術後24時間の超音波検査でドナーの膀胱が確認できる場合.TTTS患者は羊水減少によく反応することが示唆されるが.これは.これらの患者では胎盤の表層にA-A吻合血管が多く存在し.羊水減少後の羊膜腔圧の変化により.レセプターからドナーへの代償血流量が増え.ある程度はTTTSの症状が改善されると推定されるからだ。 2007年にCrombleholmeらによって発表された多施設共同研究では.羊水減少が新生児の生存率を改善する上でFLOCより悪いことはないようだが.新生児の神経学的後遺症の発生率はFLOC後より長期的に有意に高いことが示唆された。Rossiらは.TTTSに対する羊水減少術の後.新生児生存率と長期神経学的後遺症がFLOC手術と比較して劣ることを示すメタ分析を行った。 その主な理由は.羊水減少が胎盤の表層吻合血管の構造的特徴を変えず.症状の治癒につながらないからです。 中隔ストーマは現在.臨床の現場ではほとんど使われていない。 この方法は.超音波ガイド下羊水穿刺針で2つの胎児の間の隔壁を穿刺し.双胎妊娠で人工的に1つの羊水嚢を作り.2つの胎児間の羊水と羊水腔の圧力の不均衡を緩和しようとするものである。 しかし.胎盤のもう一つの特徴である臍帯の付着点間の距離は術後に重要な役割を果たし.二人の胎児の臍帯付着点が近い場合.臍帯の絡まりにより双胎の子宮内胎児死亡のリスクが高まるとされています。 胎盤吻合血管に対する胎児鏡下レーザー凝固術は.その導入以来大きな反響を呼び.現在ではTTTSの第一選択治療法となっています。 現在.TTTSの胎児鏡治療の適応はQuinteroステージII以降の症例であり.レシピエントのより重度の心病変を伴うステージIのTTTS患者にはFLOC手術も積極的に行うことが示唆されています。 TTTSに対するFLOC手術は.胎盤の表層にある吻合血管に焦点を当てるものである。 1990年代前半は.胎児鏡下で2つの胎児の間の隔壁に沿って隔壁の下を走行する血管をすべて凝固する方法が主流で.NCLA（Non-selective Laser Coagulation of communicating vessels）と呼ばれていました。しかし.2つの胎児の間の隔壁の位置は胎盤領域の分割位置を表しておらず.この方法ではドナーの生存を守る吻合血管と隔壁の下を通るがTTTSの病態に関与しない血管が一部切断され.術後のドナーの死亡率が上昇する。 1990年代後半.Quinteroらは.胎児鏡下で異なる種類の吻合血管を識別し.選択的に凝固する必要があると考え.Selective Laser Photocoagulation of communicating vessels（S-LPCV）を提唱した。 LPCV）を実施したところ.処置後の両胎児の死亡率が有意に減少した。 その後.Quinteroらは胎盤の表層A-V吻合血管を凝固した後にA-A吻合血管とV-V吻合血管を凝固するsequential SLPCV（SQ-LPCV）を提案し.SQ-LPCV後のドナー死亡率がS-LPCVに比べて大幅に減少することを示しています。 しかし.上記3つのFLOC術式では術後の吻合血管の残存率が依然として高く.術後TTTSの再発やTAPSや逆TTTSの発生など複雑な合併症の可能性がある。 術後の吻合部血管の残存の問題に対して.ソロモンアプローチと呼ばれる.胎盤表層のA-V.A-A.V-Vの吻合部血管を順次凝固させた後.すべての凝固点をレーザー接続し表層胎盤絨毛板に赤道ラインを形成して機能的に2分割し.術後の血管の残存の発生を抑えることを目的とした第4の吻合部血管凝固アプローチが提案されています。 2014年.Lewiらは.ソロモンスタイルがFLOC後のTTTS患者における術後TTTS再発およびTAPSの発生率を有意に低下させ.胎児生存率を有意に低下させたという欧州多施設共同試験を発表しました。