主に双胎妊娠の合併症の診断と管理に力を入れており.双胎間の合併症には.成長の不一致.一方の胎児の構造異常.一方の胎児の子宮内死亡などがあり.一絨毛膜性双胎の特有の合併症には.双胎間輸血症候群（TTS）.選択的子宮内成長制限（sIUGR）.双胎逆動脈灌流シーケンス（TRAPS）が挙げられます。 双胎間輸血症候群（TTTS）.選択的子宮内胎児数制限（sIUGR）.双胎逆動脈灌流シーケンス（TRAPS）.双胎貧血-多血症シーケンス（TAPS）.双胎間輸血症候群（TTTS）である。双子貧血-多血症シーケンス(TAPS)。 双胎妊娠.特に一絨毛膜性双胎の合併症は全体の発生率が低いため.大規模なランダム化比較試験がなく.関連する臨床知見の多くは専門家のコンセンサスと経験則に基づいており.一部の合併症の管理については議論が続いています。 本ガイドラインの勧告は.現在までに発表されている最高レベルのエビデンスに基づいており.臨床の進展に伴い.更新・改善される必要がある。
I. 二卵性双胎妊娠の合併症
(i) 二卵性双生児の成長の不一致
質問1：2絨毛性胎児発育不全の診断はどのように行われるのですか？
米国産科婦人科学会（ACOG）は.2人の胎児の出生時質量に15％～25％の差がある場合.成長の不一致とみなすことを推奨しています。 カナダ産科婦人科学会（SOGC）は.腹囲の差が20mm以上.または推定胎児体重の差が20％以上を2胎児間の成長格差として推奨しています。 カナダ王立産科婦人科学会（RCOG）では.2人の胎児の推定体格に25％以上の差がある場合を不整合成長と定義しています。
中国の胎児医学センターの大多数は.推定胎児体重の差が25％以上であることを診断基準として推奨しています。 正常な双子の推定体重の成長曲線は広く受け入れられておらず.SOGCとACOGは双胎の代わりに正常な単胎の成長曲線を使用できると考えている（エビデンスレベルIIa〜IIb）。
質問2：絨毛性双生児の成長が一定しない理由は何でしょうか？
専門家の見解または勧告】 二倍体双生児の一貫した成長は.2つの胎児の異なる遺伝的可能性.一方の胎児の構造異常.染色体異常または胎盤中の小さな胎児の異常な割合に関連している可能性があります。 胎盤要因のうち.胎盤重量.胎盤面積の割合.臍帯の挿入異常（ラケットまたはセイル装着）は.双胎児の成長不順と有意に関連しています。2012年.Kentら[7]は.成長不順の絨毛性双胎668人の多施設共同後ろ向き調査を用い.小さい胎児は大きい胎児より梗塞.後置出血.絨毛膜血腫の割合が高いことを示しました。
質問3：妊娠初期に二倍体の一貫性のない成長を予測することは可能ですか？
2011年に発表されたNICE（National Institute for Health and Care Excellence）の双胎妊娠の管理に関するガイドラインでは.妊娠初期に胎児の頭囲の長さが10％以上異なることは周産期死亡の高リスク因子であり.小さな胎児は以下のリスクがあると述べられています。 構造異常または染色体異常のリスクが増加する（証拠レベル：IIb）。
2014年.D’Antonioらによるメタアナリシス[9]では.二卵性双胎における妊娠初期の胎児頭囲の不整合が双胎成長不整合の発症リスクを予測すること（RR = 2.24, p < 0.01） .2013年.O'Connorらによる960例の双胎妊娠の多施設連続前向き研究では.妊娠14週から22週の胎児腹囲測定は 妊娠14-22週で測定された胎児腹囲の差は.矛盾した双子の成長の予測値としてより優れていた。
質問4：妊娠中期から後期にかけての二卵性双胎の成長障害への対処法は？
二絨毛性発育障害の妊婦は.胎児構造の詳細なスクリーニングと.胎児遺伝子検査の必要性に関する相談と決定のために.経験豊富な妊婦センターに紹介することが推奨される（推奨度B）。
2013年.Harperらは二卵性双生児を持つ妊婦895人を対象に単施設のレトロスペクティブ研究を行い.そのうち63人が成長不順群.残りが対照群であった。 その結果.妊娠34週までの早産（それぞれ34.9％と25.6％）.新生児集中治療室への入院（それぞれ26.9％と23.5％）は.両群間に統計的に有意な差はなかった。 二倍体双生児の成長に一貫性がないことが判明した場合.推定胎児体重.妊娠週数.母体の状態などを考慮して妊娠後期にモニタリングを強化し.適切な出産時期を選択する必要があります（エビデンスレベルIIb）。
(二 双子の絨毛性胎児のうち一人の子宮内胎児死亡
問5 双子の絨毛性胎児の片方の子宮内胎児死亡が母体と胎児に与える影響と臨床管理について
絨毛膜絨毛双胎の場合.胎盤間に吻合血管がないため.一方の胎児が子宮内死亡するリスクは通常大きくない。 生存胎児の同時死亡のリスクは4％.神経学的後遺症のリスクは1％.最も大きなリスクは早産である。 生存している胎児に危険因子がない場合や満期まで遠い場合は.通常.予後良好な経過観察という選択肢が選択されます。
(iii) 絨毛性双生児の片方に異常がある場合
質問6：双子の絨毛性胎児の片方の管理は？
専門家の意見または勧告】 二卵性双胎の第一期異常（構造異常.染色体異常を含む）の場合.胎児異常の重症度.母体と健常胎児への影響.胎児縮小手術のリスク.患者の希望.倫理的・社会的要因を考慮し.個別に治療計画を立てる必要があります。 重度の胎児異常の場合.減量が可能です。 ShalevらとHernは.妊娠中期に検出された絨毛性双胎の片方の重症非致死的胎児異常（例えばトリソミー21）については.健康な胎児の生児率を高めるために妊娠後期まで観察することがあるが.周産期となる妊娠28週以降は.縮小手術が可能かどうかについて医学・倫理上の問題があると指摘しています。 妊娠28週以降に減胎を行うかどうかは.医療倫理の問題であり.関連する倫理委員会で議論されるべきものである。
妊娠中の一絨毛膜性双胎の特殊な合併症
(一）TTTS
質問7：TTTSはどのように診断されるのですか？
専門家の意見または勧告】一絨毛膜性双胎の妊婦において.短期的に腹囲や腹部膨満の著しい増加があれば.TTTSの発生に注意を喚起すべきである。 超音波検査で羊水量の異常が検出された場合.確定診断が可能な地域の妊婦診断センターまたは胎児医学センターへの紹介が推奨される（推奨度E）。
TTTSは一絨毛膜性双胎妊娠特有の合併症であり.一絨毛膜性双胎の合併症の10～15％を占める。TTTSの病因は不明であるが.主に胎盤を共有し胎盤レベルでの血管吻合が多い一絨毛膜性双胎に関連するとされる。 妊娠24週以前に未治療のTTTSは.胎児の罹患率と死亡率が90-100％であり.生存胎児の最大17％-33％に神経学的後遺症が発生する。
TTTSの診断は.一絨毛膜双胎の超音波検査で.一方の胎児に羊水過多（羊水の最大深さが妊娠20週以前は8cm以上.20週以降は10cm以上）.他方の胎児に羊水過少（羊水の最大深さが2cm未満）が認められることに基づいて行われます。 従来の診断基準であった2胎児間の体格差20％.ヘモグロビン差5g/Lは放棄され.TTTSの要件は両胎児に双胎オリゴポリヒドラミン酸配列（TOPS）が存在することであるとされています。 これは2人の胎児の体格差ではない（証拠レベルⅢ）。
質問8：TTTSはどのように段階分けされるのですか？
TTTSの病期分類として最も一般的に用いられているのは.1999年にQuintero博士によって初めて提唱されたQuintero病期分類である。
質問9：TTTS病期分類の臨床応用をどのように評価するか？
[専門家の意見または勧告】Quintero病期分類の主な根拠は重症度であり.予後とはあまり相関がなく.TTTSの進行は飛躍的に進みます。 DickinsonとEvansは71人のTTTS妊婦の予後をQuintero病期分類で報告し.その結果は28％の妊婦が改善.35％が経験したことです。 が悪化し.37％の妊娠が元の病期レベルにとどまった。 今回の病期分類では.予後と密接に関係するTTTS児の心機能は評価されていない。
フィラデルフィア小児病院（CHOP）は.主にレシピエント胎児の心機能に基づくスコアリングシステム.CHOPスコアを提唱しており.心室肥大.心拡張.右室流出路狭窄.超音波による三尖弁逆流.静脈管逆流の有無を評価する。 静脈管逆流症など 胎児鏡下手術と予後を評価するこのスコアの価値は.大規模な研究サンプルで検証される必要がある（証拠レベルIIb）。
質問10：TTTSはどのように治療するのですか？
専門家の意見または勧告] QuinteroステージII以上の妊娠16-26週のTTTSでは.胎児鏡レーザー治療を優先すべきである。 TTTSは.子宮内介入が可能な胎児医学センターで治療すべきである（勧告レベルA）。
TTTSの治療については.羊水腔圧を下げることで妊娠週数を延長することを目的とした羊水減少術が最も初期のアプローチであり.少なくとも1胎の術後生存率は50～60％であった[23]。 Senatらは.TTTS142例を対象とした無作為化比較試験において.胎児鏡レーザー手術で治療したTTTS児の予後は.羊水減少を繰り返した場合よりも有意に良好であり.胎児鏡レーザー治療後の第1期生存率は約76％と羊水減少よりも有意に高いことを明らかにした。 胎児鏡レーザー治療後の第一期生存率は約76％で.羊水減少治療後（56％）より有意に高い。
現在.TTTSの胎児鏡レーザー治療の適応はQuintero stage II-IVとなっています。 TTTSステージIの小児の予後は.10.0％～45.5％が進行を経験しており.この進行の不確実性が.TTTSステージIの小児に胎児鏡レーザー療法を行うべきかどうかの論争の理由となっています（証拠レベル：Ib）。 このような結果の不確実性から.TTTSステージIの小児における胎児鏡レーザー治療の必要性が議論されている（証拠レベル：IIa）。
TTTSの胎児鏡レーザー治療の最適な妊娠週数は.妊娠16週から26週です。 また.少数の医療機関では.妊娠16週以前と妊娠26週以降に胎児鏡レーザー治療を行っています。 そのうち283例が妊娠17-26週で手術され.胎児1人の生存率は86.9％.胎児2人の生存率は56.6％.さらに24例が17週より早く.18例が妊娠26週以上で手術され.成功率は妊娠17-26週とほぼ同じでした。 2004年から現在まで.TTTSに対する胎児鏡下レーザー治療が世界中で施行されています。 TTTSの治療は世界中で10,000例以上行われ.その成果は広く認知されています。 近年.中国のいくつかの胎児医学センターが胎児鏡レーザー治療を実施し.その結果.胎児鏡レーザー治療を受けたTTTS患者の生存率は.平均分娩妊娠33-34週で.少なくとも1つの胎児で60.0％から87.9％.2つの胎児で51.5％であることが示唆された[28-29] 。
(ii）sIUGR
質問11：sIUGRとは何ですか？
一絨毛膜性双胎のsIUGRの発生率は10～15％で.主に両胎児の体格差に起因する。Hackらは一絨毛膜性双胎150例を対象に.sIUGRの発生.自然経過.退縮について検討し.主に以下の二つの要因が関係することを明らかにした。 2つの胎児の胎盤面積の割合が不均衡であること.異なるタイプの胎盤吻合血管が存在すること。 後者は.この吻合血管が代償作用と保護作用を持ち.小さな胎児の状態が悪化するとダメージを与えるという.臨床的な転帰を左右する重要な因子である。 一絨毛膜性双胎 sIUGR の自然経過と結果は様々で.その臨床管理は TTTS よりはるかに困難であり.臨床相談もしばしば困難である（証拠レベルⅢ）。
質問12：sIUGRはどのように診断されるのですか？
sIUGRの結果は多様で複雑であるため.専門的な評価とカウンセリングのために.経験豊富な妊婦診断センターまたは胎児医学センターへ紹介することが推奨される（レベルE）。
sIUGRの診断については.コンセンサスが得られていません。 最も広く使われている定義は.Gratacosらによって提案されたものである。一絨毛膜性双生児では.どちらかの胎児が超音波で推定された体格が適切な妊娠週数で10％未満である場合にSIUGRとみなされる。一絨毛膜性双生児では.いずれかの胎児の体格が10％未満であれば.95％以上の胎児が体格が一致する（25％以上の差）ことになる( 証拠レベルⅢ）。
臨床的には.sIUGRはTTTSと混同されることが多く.特に羊水の分布が不均一な場合（一方の胎児が羊水過多の場合）には注意が必要です。 区別のポイントは.TTTSは一方の胎児が羊水過多で.もう一方の胎児が羊水過少という両方の診断基準を満たす必要があるということです。
質問13：sIUGRの病期分類と予後のアドバイスについて教えてください。
sIUGRの病期分類は.小さな胎児における臍帯動脈の拡張期フロースペクトルの超音波評価に基づいている[33]。 sIUGRは.I型：小さな胎児の拡張末期流スペクトルが正常.II型：小さな胎児の拡張末期流が持続的に欠如または反転.III型：小さな胎児の拡張末期流が間欠的に欠如または反転の3タイプに分類されます。
sIUGRの予後は病期に関係し.I型sIUGRは臨床的に最も予後が良く.胎児は小さく成長制限はあるが.悪化（臍流の欠如や逆流など）の頻度は少ないです。 妊娠32～34週であるが.動脈間吻合の径が大きく.大胎から小胎への子宮内輸血がより大量かつ突然発症することが多いため予測できない。gratacosら［33］は.134例のsIUGRの周産期成績を報告しているが.そのうち39例のI型sIUGRは平均妊娠週35.5週で出産し.新生児の神経症状もなかったと報告した。 II型sIUGR30例における出産時の平均妊娠週数は30週で.白質脳損傷の発生率は小胎児で14.3％.大胎児で3.3％.III型sIUGR65例における出産時の平均妊娠週数は31.6週で.実質脳損傷の発生率は大胎児で19.7％.小胎児で2.0％.胎内死亡率は小胎児15.4％.大胎児6.2％であることが明らかにされました (エビデンスレベルIIb）。
2014年にライデン大学（オランダ）の学者がsIUGR研究に関連する11論文を系統的に分析したところ.sIUGRの子どもの脳損傷の発生率は8％で.損傷は超音波ドップラー流異常（OR=7.69）.胎児1人の子宮内死亡（OR=2.92）.妊娠32週未満の出産（OR=1.56）に関連していることが判明しました。 1.56）.出生時の腫瘤が大きい胎児は.小さい胎児よりも脳損傷の確率がわずかに高い（OR=1.93）（証拠レベルIII）。
質問14：sIUGRの適切な臨床管理は何ですか？
sIUGRの臨床経過と管理は複雑であり.可能であれば経験豊富な妊婦診断センターまたは胎児医学センターで詳細に評価する必要があります（レベルB）。
I型sIUGRは妊娠経過が良好な場合がほとんどで.厳重な管理のもと治療が期待でき.臍帯血流の悪化がないものは35週まで妊娠が期待できます。
II型sIUGRについては.妊婦とその家族に胎児の予後を十分に説明し.重症度.家族の希望.病院での子宮内インターベンションの可否に基づいて.個別に治療計画を作成することが必要です。 治療法としては.期待的治療と子宮内治療があります。 sIUGRの場合.子宮内治療の適応はより困難である。 判断の際には.（1）子宮内胎児死亡や脳損傷のリスク.（2）家族の希望.（3）医療技術の状況.の3つの要素を考慮する必要があります。 現在.子宮内治療の選択肢として一般的に使われているのは.選択的減量法です。
選択的減胎の目的は.小さく死にそうな胎児を積極的に引き算して.大きな胎児を保護することです。 現在.臍帯のバイポーラ電気凝固や胎児腹部からの臍帯血管の高周波焼灼.臍帯結紮が臨床的に行われています。 手技の選択は妊娠週数の大きさと密接に関係しており.個別の計画が必要とされます。 sIUGRに対する胎児鏡下レーザー治療は.手技の難しさから現在世界でも数少ない医療機関でしか行われておらず.その有効性も不確かなものです。 予後治療を選択した場合.過去の文献からII型sIUGRの小児胎児の多くは妊娠32週までに悪化するとされており.予後経過中に定期的に超音波検査を行うことが推奨されています。 利用可能な証拠に基づき.妊娠の終了は妊娠32週を超えてはならないが.例外的なケースでは.妊娠過程のリスクを十分に説明した上で.綿密な監視と妊娠週数の延長が適切である場合がある。 III型sIUGRの胎児の多くは.妊娠32～34週まで健康状態が安定していますが.胎児突然死のリスクや生存している胎児に脳障害が発生するリスクがあります。 家族が予後治療を希望した場合の経過観察の頻度は.II型sIUGRと一致する。 妊娠34週までに出産することが推奨されています。
(iii) 一絨毛膜性双胎の片方の胎児の死亡
専門家の意見または勧告】一絨毛膜性双胎の片方の胎児の子宮内死亡が検出された場合.詳細な評価のために地域の妊婦診断センターまたは胎児医学センターに紹介することが推奨される（勧告グレードB）。
問15 一絨毛性双胎胎児の子宮内死亡の病因
一絨毛膜性双胎児における子宮内死亡の最も一般的な原因は.胎児染色体異常.構造発達異常.TTTS.TAPS.重症SIUGRおよび双子の臍帯が単一の羊膜嚢に絡まることである（証拠レベル IIb）。
質問16：一絨毛性双胎の子宮内死亡後.生存している胎児の予後は？
一絨毛膜性双胎の特殊性から.生存している胎児の予後については.経験豊富な専門医に相談することが望ましい（推奨度A）。
一絨毛膜性双胎の場合.一方の胎児が死亡すると.胎盤と生存胎児の吻合部による急性または長期の低血圧や低灌流が起こり.他方の胎児が死亡したり.生存胎児（特に神経系）に虚血障害を起こす可能性があります。
2011年.双子を対象とした22件の研究において.片方の胎児が死亡した後の周産期の転帰をメタ解析した結果.片方の胎児が死亡した後にもう片方の胎児が同時に死亡するリスクは一卵性双生児では二卵性双生児に比べて有意に高く（それぞれ15%.3%）.しかし早産発生率は二卵性双生児に比べて有意差がなく（それぞれ68%.54%）.産後は.一卵性双生児では早産が発生するリスクが高く.また.二卵性双生児では二卵性双生児に比べて早産が発生しないことがわかりました。 神経学的画像異常の検出には若干の差があり（それぞれ34％.16％）.生存胎児の神経学的発達異常には有意差があった（それぞれ26％.2％）（証拠レベルIa）。
質問17：一絨毛膜性双胎の胎児死亡が1回発生した後の妊娠管理はどうなっているのでしょうか？
専門家の意見または勧告】一絨毛膜性双胎の第一期死亡の妊婦に対して.妊婦診断センターまたは胎児医療センターが個別に管理計画を作成することが推奨される（勧告のレベルB）。
一絨毛膜性双胎の片方が子宮内死亡した場合.生存しているもう片方の胎児を直ちに出産する必要性については議論があり.結論を導く強力な証拠は今のところない。 一方の胎児の死亡時にもう一方の胎児が子宮内で一瞬「急性輸血」された結果.神経障害が発生するという理由で.即時分娩は生存胎児の予後を改善しない.ただし早産の発生率を高める可能性があると主張されてきた。 妊娠後期の胎児心拍モニタリングで重篤な異常が検出された場合.または生存している胎児に重篤な貧血が検出された場合。 生存中の胎児では.胎児の中大脳動脈の最大収縮期流速のピークを超音波で検出することで.重度の貧血の有無を判断することができます。 重度の貧血がある場合.貧血の胎児に子宮内輸血を行うことで.貧血を補正し.妊娠周期を延長し.生存する胎児の神経障害のリスクを低減することができますが.これには賛否両論があります。 子宮内死亡から3～4週間後に生存している胎児の頭蓋MRI検査を行うと.超音波検査よりも早く重症の胎児頭蓋損傷を発見できる場合がある。 画像診断で生存している胎児に神経学的病変が見つかった場合.その予後についてご家族と詳しく話し合う必要があります。
妊婦の妊娠管理は.妊娠に関連する合併症や併存疾患のモニタリングに重点を置いています。 双胎妊娠の場合.子宮内胎児死亡に伴う母体高血圧の発生率が高まるというエビデンスがあり.血圧測定と尿蛋白スクリーニングが必要であり.播種性血管内凝固のリスクは理論的にはあるが臨床的にはほとんど報告されていない。 一卵性双胎の片方が死亡しても.母体感染のリスクは増加しない。
(四 一絨毛膜性双生児における一胎の奇形
質問18：一絨毛膜性双胎児奇形の診断・診察・管理について教えてください。
一絨毛膜性双胎の胎児奇形発生率は.単胎妊娠の2〜3倍である。 一卵性双生児で第一期異常のある妊婦には.個別にカウンセリングを行い.適切な監視と外科的治療を行うべきである（勧告グレードB）。
一絨毛膜性双胎では.胎児四肢欠損.腸閉鎖症.心奇形などの胎児構造異常が単胎妊娠の2～3倍発生しやすく.これは一絨毛膜性双胎間の血管接続異常と関係があると考えられています。 一卵性双胎の片方の胎児に染色体異常.神経管欠損.水頭症.腹壁裂などの多くの奇形が発生したのは.卵形球の非対称分割.体細胞キメラ.エピジェネティック修飾などのメカニズムが説明できる。 このような複雑な双子と診断された場合.経験豊富な胎児医学センターで十分な評価を受けるために紹介する必要があります。
一絨毛膜性双胎の片方の管理は.胎児異常の重症度.複合染色体異常の有無.妊婦と健康な胎児への影響.縮小手術のリスク.患者の希望.倫理的・社会的要因などを考慮し.個別に行う必要があります。 減胎を決定した場合.その方法はsIUGRに対する減胎と同じである（証拠レベルⅢ）。
(v） トラップ
質問19：「TRAPS」とは何ですか？
一絨毛膜性双胎妊娠におけるTRAPSの発生率は1％です。 正常胎児はポンプ胎児と呼ばれ.心臓のない胎児の循環は正常胎児に依存している。 異常胎児は超音波検査で心臓は見えないが.胎児に血流が確認でき.異常胎児は臍帯という流入する胎児動脈血が1本あり.その血流スペクトルでは正常胎児と同じ心拍数とリズムが確認できる。 この疾患の病因は不明であり.広く受け入れられている仮説は「逆血管灌流説」である。
質問20：TRAPSはどのように管理されるべきか？
専門家の意見または勧告] TRAPSを発症した妊婦は.モニタリング.適切なカウンセリング.妥当な治療計画のために.経験豊富な妊婦診断センターまたは胎児医学センターに紹介されるべきである（勧告レベルC）。
TRAPSの場合.放置するとパンプスベビーが心不全.水腫.早産を起こす場合があり.周産期死亡率は50～75％と言われています。 また.パンプスベビーは構造異常の発生率が高く.染色体異常の確率は約9％であり.構造異常と染色体異常のスクリーニングを慎重に行う必要があります。
TRAPSは.片方の胎児に異常がある一絨毛膜性双胎と同様に.血管凝固法（高周波アブレーションや臍帯凝固法）による縮小治療が行われることがほとんどです。 無心胎児を減量する必要性は.無心胎児とポンプ胎児との相対的な大きさ.およびポンプ胎児に心機能低下の兆候があるかどうかによって異なります。 アフェレーシス胎児の子宮内介入の適応は.（1）腹囲がドナーと同等以上のアフェレーシス胎児.（2）羊水過多（羊水最大深さ8cm以上）.（3）臍動脈の拡張期流れの欠如または反転.拍動性臍静脈流.静脈カテーテル流れの反転などポンプ胎児に重度の超音波流量異常.（4）ポンプ胎児に水腫（空洞性 液の蓄積）.（5）臍帯が絡まりやすい単羊膜嚢（証拠レベルII）。
(vi) 一絨毛膜一羊膜嚢双胎妊婦
質問21：絨毛膜絨毛が1つで羊水嚢が1つの双胎妊娠の診断と管理はどうすればよいですか？
(専門家の意見または勧告）単絨毛膜単羊膜妊娠（MCMA）は.臍帯絡みのリスクが高いため.妊娠中に集中的な監視が必要である。
MCMAは周産期の罹患率と死亡率が高く.羊水嚢一重双生児の71％に臍帯絡傷があることが記録されており.胎児死亡の50％以上が臍帯因子と関連しているとされています。 MCMAの妊婦30人のレトロスペクティブ研究では.全体の胎児生存率は60％であった。子宮内で死亡した双子胎児10人のうち8人は臍帯の絡まりが原因で.そのうち2人は妊娠32週以降に発生した（証拠レベル：III）。
単包性か複包性かは.早ければ妊娠7週目に経膣超音波検査で卵黄嚢の数で判断できるが.現在MCMAの診断には妊娠11週からl4週目が最適と考えられている。 MCMAと診断された後は.注意深くモニターする必要がありますが.モニターの手段や頻度についてはコンセンサスが得られていません。 妊娠32-34週での帝王切開によるターミネーションが推奨される。 それでも.周産期死亡の12%は避けられないものなのです。
(vii) TAPS
質問22：TAPSの診断や治療はどのように行うのですか？
TAPSは.胎児間のヘモグロビン差が激しいがTOPSを持たない一絨毛膜性双胎児における胎児-胎児間輸血の慢性型と定義される。 TTTSフェトスコープレーザー手術後の症例の2～13％を占めています。 TAPSの診断のための最新の出生前の基準は.最大収縮期ピーク流速がレシピエントの中大脳動脈で中央値1.0倍未満.ドナーの中大脳動脈で中央値1.5倍以上であることである。 出生後の診断は.2人の胎児のヘモグロビンの差が80g/L以上であること.および以下の条件のいずれかに基づく：ドナーとレシピエントの網状赤血球比が1.7以上.または胎盤灌流で直径1mm未満の血管吻合枝のみが確認されること。
TAPSの予後は.文献上あまり報告されていません。 TAPSの管理には.期待治療.妊娠終了.子宮内胎児輸血.選択的胎児縮小術.胎児鏡下レーザー手術などがあります。 どちらのアプローチがより効果的かを裏付ける証拠はない。
(viii) 結合双生児妊娠
質問23：結合双生児妊娠の診断と臨床管理
MCMAのまれなタイプである結合双生児の発生率は約10万～9万分の1で.胚の発達異常と関連しています。80～90％の妊娠が妊娠12～14週で終了しますが.子宮内胎児死亡の症例もあります。 診断がつかない場合や妊娠24週以降に結合双生児が見つかった場合は.閉経や子宮破裂で陣痛が誘発され.帝王切開で胎児を取り出すか.妊娠後期の分娩が必要となる場合があります。