双方向紹介は.今回の医療改革において.受診難を解消するための最も重要な国家政策の一つであり.地域病院のサービス機能やネットワーク資源を十分に活用しつつ.人材.技術.設備などの面で大中規模病院の優位性を積極的に発揮し.基礎医療は地域に.地域の重症・難病治療は大中規模病院に徐々に流し.「小病は地域に.大病は病院に」を実現させることを目指しています。 しかし.目標は良いのですが.現実には双方向紹介の実施状況は非常に悪く.医療制度の影響もあって.良い目標が様々な困難に直面しているのです
ヘルスケア市場の逆展開を招いているのは？
わが国では.公立病院は政府の福祉ブランドにぶら下がっているが.市場では無制限に発展している。 また.地方自治体は公立病院の精力的な整備を叫んでいるが.その建設費用をきちんと負担していない。 公立病院の活発な発展の裏には.実は大中規模病院の拡大再生産という過程がある。 つまり.できるだけ多くのベッドを増やし.すべてのベッドを埋めること.そして健康保険からできるだけ多くのお金を得ることである。
その結果.患者さんは富の源泉となり.患者さんを掴んで離さないことが病院にとって最大の願いとなるのです。 なぜなら.”入院患者 “の場合.「収入を得る」ことが合理的なので.簡単に患者を手放せるわけがないのです。” これは.病院が「過剰なマーケティング」に陥り.客観的にみて公共性の喪失を招いている状況の一つである。
もう一つの状況は.新医療改革プログラムの実施以来.ほとんどの町立病院や地域医療サービスセンターの患者数は増えるどころか減少し.場所によっては50%も減少しており.同時に二次病院以上の患者数は50%も増加し.実際に受診の困難さと費用を悪化させていることである。新しい医療改革プログラムの実施後.それまで町立病院や地域医療サービスセンターが行っていたプロジェクトの一部が禁止され.患者は二次以上の病院へ行かなければならなくなりました。
多くのプライマリーケア医が.採用した国家基本薬カタログの多くの基本薬が入手できないこと（場所によっては.一般的に使用される解熱剤や下痢止めさえ入手できないこと）を反映し.患者は高次病院へ診療を受けに行かなければならない状況であった。 一部の一次医療機関では.ゼロ価格医薬品も「伝説」となっており.人々は単にゼロ価格医薬品を買うことができない.町立病院.地域保健サービスセンター内部のスタッフが購入するのに十分ではありません！これは.このような状況です。 さらに.タウンシップ病院やコミュニティヘルスセンターの医師は.毎月の給料が少なく.時には全く支払われないこともあります。
患者さんがいなければ.仕事をこなすことができず.「業績収入」も得られません。 医師は「薬漬け医療」でかろうじて補助金をもらっていたとしたら.今はほとんどやる気がない。 ですから.ほとんどのタウンシップ病院やコミュニティヘルスセンターで患者数が減少しているのは当然のことでしょう。
その結果.生き残りのプレッシャーから.患者を大量に紹介することでキックバックを受け取る人も出てきた。 この違法な取引は.喉の渇きを癒すことに等しいが.政府のプライマリーケアへの投資不足が続けば.「市場化」メカニズムが「弱者」を排除することになるという.医療の「過剰さ」の別の側面が明らかになったのである。 患者さんにとっては.一度高次病院に入院すると.医療能力や環境の劣る地域や保健所には戻りたがらないし.リハビリテーションの患者さんだって地域ではほとんど絶滅している。 要するに.階調分割はとっくに空中城になっているのです。
声高に叫べばいいし.言わなければいい
医療改革では双方向の患者紹介の整備が謳われているが.基本的には政策的な奨励のレベルにとどまっており.実施レベルでは政府主導の取り組みが明らかに不足しており.病院が医薬品の差額ゼロ価格を実施した後も.それに対応した支援策や政府からの相応の補償もない。 薬価は下がったが.病院が請求する総額は下がっておらず.病院の運営全体が依然として「市場原理」の仕組みの下にある。”” 過剰医療」や「安売り」という「宣伝」行為は.市場の関心によって変えられたものではないし.変えることもできない。 その結果.患者は相変わらず大病院に流され.トータルコストは改革前より高くなっていることは間違いない。 患者さんの診療報酬が上がる一方で.実は支払者（患者さんや健康保険者）が支払う総額も増えているのです。
これまで見られた多くの改革は.市場の法則の下で運営されている。 政府のリーダーシップとインプットがなければ.市場の法則の下だけで運営しても.公立病院における公益の還元を促進するという目的を達成することはできない。 医療改革は.公立病院における公益性の回復を促進することが叫ばれて久しいが.実質的な対策は見えてこない。
医師の労働価値の還元は.医療改革において避けて通れない問題であり.迂回することはできない。 長い間.医師の労働の価値は十分かつ合理的に反映されてきませんでした。 不十分な政府投資と市場の歪みにより.医療市場は医療以外の手段で「収益を上げる」ことを偽装しているのです。
新医療制度改革では.医師を集めるために有効な政策手段を講じなければならない。 国によっては.競争力のある収入を維持するために.草の根の活動をいとわない医師に対して.政府の支出が直接的に補助されているところもあります。 このような例は決して少なくなく.医師が草の根的に「呼びかけ」を行うだけではダメなのです。 草の根レベルで優秀な医師がいなければ.患者のトリアージはできない。 大病院と小病院の間で医師の労働価値の差があまりなく.ボーナスをもらうために過剰な医療をしなければ.草の根に行こうという医師も出てくるはずです。
現在の政策の中には.患者や病院が主導する双方向の紹介を奨励・手配する上で効果のないものがあるだけでなく.患者や病院が主導する双方向の紹介に反しているものもあります。 例えば.3次病院には充実した診療科目が求められるため.「分散化」できたはずの専門分野や.それほど多くの病床を必要としない分野でも.認定を理由に省みることができなくなったのです。 その結果.大病も小病も大病院が「万能」であり.一次病院の生き残る余地はほとんどない。 もう一つの例は.リハビリテーション科の設置で.これは特に大病院に要求されることですが.一方でリハビリテーション患者の分散率やリハビリテーション指導サービスの草の根への放射を無視し.結果として大病院のリハビリテーション患者数が草の根よりはるかに多くなっているのです。
また.決済システムがいかに独自の拘束力を持つかも.治療の段階的細分化には欠かせない要素です。 地域の健康保険は.監督されるだけでなく.重要なことは.非常に整っていることです。 健康保険チームの専門的な管理のレベルが遅れているため.大病院の立場が非常に強くなっています。 その結果.大病院ではすべてが償還され.健康保険は拘束力を持たないが.一次病院はかえって困難な状況にある。 インセンティブの弱さも相まって.病院や患者さんは「限度額」をできるだけ使い切ろうとする。 患者も病院も優遇されるのに.誰が草の根に戻ろうとするのだろう。
政府が率先して行うべきこと
医療改革の過程で証明されたように.市場メカニズムに基づく双方向の紹介と.注目される政府の取り組みは.常に宙に浮いた城となるのだ。 市場メカニズムでは.相対的に競争力の弱い下位の病院を徐々に排除していくしかなく.上位と下位の病院が正常に機能する状況はあり得ない。 したがって.政府主導の強力な対策が不可欠です
まず.患者さんにとって.上方向への移乗は容易で.下方向への移乗は困難な場合が多いということです。 医療サービスの安全性や有効性を考えると.客観的に見て.患者さんは上向きの紹介は受け入れやすいですが.下向きの紹介は受け入れにくいのです。 したがって.双方向紹介を実施する過程で.いかにして一次病院の信頼を作り.質の高い医療体験を提供できるかが.政府の財政投資の焦点であり.すべての改革施策はこの方向性を逸脱してはならないのです。
政府が率先して.あらゆるレベルの病院の主な診療範囲を慎重かつ厳密に細分化して定義し.さまざまな責任と成長の余地を明確にする必要があります。 医療改革のすべてのイニシアチブは.プライマリーケアの発展に有利であるべきで.すべての有利な条件は.プライマリーレベルで発展する医師に向けられるべきものである。 ちょっとした病気や処方箋をもらうのに.草の根レベルで医者にかかるのと.大病院にかかるのとで.ほとんど差がないと国民が感じたら.誰が大病院にかかりたいと思うでしょうか。
第二に.プライマリーケアを義務化することである。 緊急の場合や.自費で完全に自由に選択できる場合を除き.健康保険や公費の患者はすべて.まず地域の病院で初診に合格しなければ.紹介を受けることができない。 出席者の初診の傾向が良いと.双方向の紹介が実施されやすくなる。 したがって.地域初診制度を積極的に推進し.病気になったら地域で初診を受けることを選択する傾向にある人が増えるよう.病院を訪れる人の健康管理習慣を変えていくことが重要です。
もちろん.ファーストコール制度は良いアイデアであり.政府が健康保険に文書を発行するよう指示することで「解決」できるが.ファーストコール制度には.前提条件として.プライマリーケアの有効性を国民に認知してもらうことが必要である。 いくつかの一般的な疾患や複数の疾患に対する診断と治療.クリニカルパス.プロトコル.投薬などのレベルは.大病院と同じかそれに近いものであるべきです。 プライマリーケアサービスに人も薬も設備も足りず.医師も水準が低いだけでなく診療意欲がなく.軽い病気にも対応できないとしたら.どうして最初のクリニックに行くように要求できるでしょうか。 治療が遅れた場合.誰が責任を取るのですか？
また.大病院では.回復した患者を再び転院させることに難色を示すことがよくあります。さらに.患者は地域の病院まで転院することを望まないこともあります。 脳出血から回復したある患者さんは.3カ月間大きな病院に入院していましたが.実際には毎日午後1時間のリハビリ訓練と簡単な薬物治療しかしていませんでした。 地域医療施設と大病院のリハビリテーション治療費を比較すると.大病院の料金は地域医療施設よりも数倍高いことがわかりました。 なぜ.患者さんはリハビリテーション治療のために地域の医療機関に紹介されなかったのでしょうか？ 大病院が出した理由は.「患者さんに責任を持たなければならないので.転院後に問題が発生しても説明がつかない」というものだった。 誰が利益動機が働いていると断定できるだろうか。
医療へのアクセスが困難な問題を解決するための医療改革の重要なツールと目されている双方向紹介は.最初の試行から少なくとも7.8年が経ち.検査の相互承認の難しさ.社会保障費の問題.医療に対する国民の認識.病院の利益.など多くの困難に遭遇している。 表面化した問題はすべて解決に向かっているように見えるが.双方向のリファーラルにブレークスルーはない。国民が待ち望んでいる「小さな病気は地域で.大きな病気は病院で」というビジョンは.単なる美しい伝説にすぎないのだろうか。 その答えが明らかになりつつある。