最近.高齢のパーキンソン病（PD）患者さんで.中期から後期にかけて知的低下や精神行動の異常が見られる方に多く出会いますが.その多くはパーキンソン病認知症（PDD）によるものですが.中には不適切な薬の使用によるものもあります。 今日は.臨床においてパーキンソン病認知症を早期に発見する方法についてお話ししたいと思います。 まず.パーキンソン病認知症の定義を理解しましょう。”パーキンソン病認知症 “とは.臨床的にパーキンソン病と確定診断された経過中に発症する認知症のことです。 つまり.パーキンソン病の運動症状（徐脈.振戦など）が最初に現れ.何年か経ってから知能の低下が起こるのです。 レビー小体型認知症という別の臨床病態があるが.これはPDと同じ病理学的変化を示すため.臨床症状には類似点が多い。 現在では.1年を基準に区別している。すなわち.PDで運動症状が出現してから1年後に認知機能障害が出現すればPDDと診断し.1年以内に認知機能障害と運動症状が順次あるいは同時に出現すればレビー小体型認知症と診断している。 第二に.パーキンソン病の認知症は主に皮質下の認知症が特徴的で.実行機能.注意力.視空間能力の低下が強調されるが.言語機能や方向感覚は比較的保たれている（患者は自宅のドアを認識でき.医師と普通に会話できることが多い）。 上記の症状の変動は重要な特徴であり.患者は主に注意力の障害と覚醒状態の変動を経験し.症状はストレスや不安.環境の変化の時に顕著になる。 最後に精神症状ですが.特に幻覚の再発はパーキンソン病の認知症で最も顕著な精神症状で.病気の初期に現れます。 そして.病気の進行とともに徐々に悪化します。 患者の幻覚は.人や動物の非常に具体的で鮮明な幻視（ベッドに虫がいる.床にネズミがいる）が特徴的で.これは繰り返し起こり.一度に数分間続くこともあります。 また.抑うつや無気力は患者によくみられる感情障害であり.家族からうつ病と間違われることもある。 不安.焦燥感.落ち着きのなさなど.他の精神症状も現れることがある。 急速眼球運動睡眠期の行動障害（夜間に叫ぶ.殴る.蹴る）は夜間に起こり.幻覚症状を経験することはまれである。 以上の臨床症状を通して.パーキンソン病認知症が疑われる場合.頭蓋MRI.MMSE.Munkar Scaleおよびその他の検査をさらに精緻化することで裏付けをとることができる。 しかし.認知症様症状を呈するパーキンソン病患者の一部は.薬剤の不適切な使用によるものであることは臨床的に注目に値する。 ほとんどすべての抗パーキンソン病薬が精神症状を引き起こす可能性があり.最も一般的なのは抗コリン薬であるアンタン（ベンゼキソール塩酸塩）で.65歳以上の高齢者には医師の指導のもとで使用しなければならず.自己判断で用量を追加したり増やしたりしてはならない。 また.アマンタジン.ドパミンアゴニスト（センフォロール.タゾダール）.コタン.シルデナフィル.さらにはレボドパ系薬剤は.精神症状を起こす可能性があります。 したがって.薬を選択する前に.特に高齢者では運動障害を専門とする医師に相談することが望ましい。 患者がすでに認知機能障害を起こしていることに家族が気づいたら.すぐに医師の診察を受け.可能であれば使用を減らすか中止すべきである。 薬の使用を中止することで症状が著しく緩和されたり.逆転したりする場合は.精神行動障害や認知機能障害の症状が薬によって誘発されたことを意味し.そうでない場合は病気そのものが原因である可能性が高い。 以下に.すべてのパーキンソン病患者の参考のために.どのパーキンソン病患者がパーキンソン認知症になりやすいか.またどのパーキンソン病患者が比較的認知症になりにくいかについて.もう少し知識を深めておきましょう。 (1)高齢.若いパーキンソン病患者（40歳前に発症）は認知症になりにくい。(2)病気の経過が長いほど.認知症になりやすい。(3)早期.つまり知能が低い患者は.後に認知症になる可能性が大きい。(4)幻覚の早期発症（薬物誘発を除外するため）。(5)睡眠行動障害（例えば.睡眠中の不随意な叫び声.体動など）および日中の患者。 (6) 非典型的なPD運動症状（特に姿勢歩行異常（PIGD/非震動性）PD）。 治療は.パーキンソン認知症は.まず抗パーキンソン病治療であり.レボドパ系薬剤を第一選択として.他の抗パーキンソン病薬の使用などの薬剤選択は.厳密に医師の指示に従うべきであり.薬剤の用量と方法の使用に注意を払う。 臨床的には.精神症状や知的低下が起こったら.まず.パーキンソン病治療薬の減量や使用中止を検討する必要があります。優先順位の高い順に.抗コリン薬.アマンタジン.ドパミン作動薬.コタニール.MAO-B阻害薬です。 必要であれば.レボドパ系薬剤の適切な減量を検討する。 重度の幻覚や精神病で薬物調節が効果的でない場合は.抗精神病薬（クロザピン.オランザピンなど.ただし遅効性のリスクが高まる）を追加することができる。PDDの患者は.カルバドックス.ドネペジルなどのコリンエステラーゼ阻害薬.興奮性アミノ酸受容体拮抗薬（メマンチン）を選択することもできるが.上記の薬剤はいずれも徐々に増量する必要があり.患者は医師の医学的アドバイスを遵守することが推奨される。