先生.私は頭を打って頭痛と吐き気がするので.CTスキャンを受けたいのですが。 これは.脳神経外科のクリニックで患者さんが医師にする要望の中で最も多いものです。 患者さんは.軽い頭部外傷でCTスキャンを受けず.脳出血の治療を受けるのが遅れた知人や親族をよく引き合いに出します。 また.救急医が意識のある頭部外傷の患者に遭遇し.その家族が医師の判断で患者を観察しCTを依頼することに同意しないこともよくある。 もし今日健康保険がなく.患者が自費診療を行うのなら.どんな医師でも患者や家族の依頼を喜んで受け入れると思うが.今の医師は医療資源の浪費と患者の権利を大切にすることの選択をしなければならないことが多いのである。 ここで.頭部外傷のCTをいつ撮るかという話になります。 頭部外傷の患者さんの場合.医師は患者さんのComa Scaleを評価します。 正常な人は15点.全く反応のない人は3点です。 Coma Scaleのスコアが15から13の場合は軽度の頭部外傷.12から9の場合は中等度の頭部外傷.8以下の場合は重度の頭部外傷とみなされます。 軽度の頭部外傷では頭蓋内出血の可能性は低く.通常24時間は観察され.CTの必要はありません。中等度および重度の頭部外傷では頭蓋内出血の可能性が高く.CTが必要となります。 先ほどの外来や救急の患者さんやご家族の最大の疑問である.頭部外傷の患者さんの中には.目が覚めて（昏睡指数15）救急外来に来たのに.数時間後には命にかかわる頭蓋内出血で昏睡状態になっている方がいるのはなぜでしょうか？ ここで.私たちの頭の構造について少し説明することが大切です。 頭蓋骨は外側から.頭皮.頭蓋骨.硬膜.くも膜.脳実質に分けられる。 頭蓋骨と硬膜の間にはいくつもの動脈があり.頭部の外傷によって破裂して出血することがあります。 時間が経つと.頭蓋骨と硬膜の間に血腫ができ.硬膜外血腫と呼ばれます。 しかし.患者の脳実質は損傷していないため.覚醒している。 硬膜外血腫が大きくなり続け.脳実質を圧迫して脳圧が上昇すると.患者は興奮状態になり.昏睡状態になったり.生命を脅かすこともあります。 このような臨床症状の急激な変化は.軽度の頭部外傷の患者さんではほとんど見られません。 そのため.医師は直接CT検査を行うのではなく.まず患者さんの意識や神経学的な反応を観察することになります。 しかし.患者さんやご家族が医師の説明に納得できない場合.健康保険でCTの撮影が義務付けられているため.頭蓋内出血のCTよりも.正常なCTを撮影してほしいというのが本音でしょう。 テストにお金を払うのは.結局は唯一の有力な選択肢だと思います。 (現在.医師と患者の関係は緊迫しており.対立も大きく.信頼関係も薄いので.CTの適応は緩和されてもよいでしょう）。