頭蓋欠損は.脳出血や外傷性脳損傷後に多く見られる.リハビリテーション中の患者にとって一般的な問題であり.急性期の手術時には救命的な減圧措置となるが.頭蓋内圧亢進の回復に伴い.頭蓋欠損はもはや治療的な役割はなく.むしろ頭蓋大脳損傷後の神経機能の回復に影響を与えるだけでなく.新たな機能障害を引き起こす有害な要因となっている。 一般的に.教科書では外傷手術後3ヶ月以降に頭蓋骨修復を行うことを提唱しており.病院でも修復時期について3ヶ月を提唱するところ.6ヶ月を提唱するところと様々なことが言われていますが.外傷手術後3ヶ月以内の頭蓋骨修復が人体に有害であるという決定的な証拠はありません。 私たちは早期の頭蓋骨修復を提唱している。つまり.頭蓋の欠損を修復する際に.扁平や陥没の拡大から.3ヶ月で修復する人もいれば.1ヶ月で修復する人もいるが.早期の頭蓋骨修復の利点は次のように分析される。 第一に.早期の頭蓋骨修復は患者の回復に有益である。 頭蓋に欠陥がある患者の圧力は常に変化しており.心拍.呼吸だけでなく.ノンストップの変動があり.睡眠中.横になっているときに欠陥が膨らみ.立っている活動では潰れ.便も膨らみにくくなり.膨らんだ大脳皮質が頭蓋の欠陥の端に詰まり.潰れた後に沈下し.針金が繰り返し折れ曲がるのと同じように.時間が経つにつれて機能障害が生じます。 頭蓋保護の欠如により.頭蓋欠損部は外気圧にさらされ.皮質の血流は一定レベルで影響を受け.血流の減少により大脳皮質の機能は影響を受け.再び高気圧酸素療法を行えば.大脳皮質の圧迫を悪化させる危険性がある。 早期の頭蓋修復は.偶発的な損傷から脳を保護し.心理的圧迫を軽減するだけでなく.皮質の折りたたみ運動を回避し.皮質の血液供給を改善し.高気圧酸素療法を容易にし.患者の機能回復に寄与する。 通常.頭蓋修復手術の目的は頭蓋骨の完全性を回復することであり.患者の原疾患に起因する認知障害.麻痺.失語症.精神障害に対する治療効果はないと考えられている。 このことは.術前の会話で患者の家族に強調したことでもあり.患者の手術に対する期待を低下させ.論争を減らすためのものである。 私たちの観察によると.修復手術後に脳機能が大きく改善する患者もいる。 これは認知障害の改善.精神状態の改善.言語障害の改善.運動機能の改善などに現れる。 手術によってリハビリ治療が中断されることを心配する患者さんもいますが.私たちは周術期の細部について改善を図りました。例えば.手術後6時間で食事と水を与え.1日でドレナージチューブを抜き.2日後にはベッドから起き上がってリハビリ運動を続けられるようにし.吸収性縫合糸を使用すれば抜糸の必要もなく.リハビリ治療を遅らせることはありません。 第二に.早期の頭蓋骨修復で骨窓の過度の陥凹を避ける。 時間が経つにつれて.頭蓋骨欠損の骨窓は徐々に凹み.深刻なケースでは.過度の凹みは「深い穴」を形成し.頭蓋骨の骨修復手術に多くの問題を引き起こし.直接対処しなければ.多くの場合.修復材料の下に浸出液.硬膜下出血や脳内出血.発作などを引き起こす。 ディープピット」は頭蓋修復手術に多くの問題を引き起こす。 陥没した骨窓を平らにするのは非常に難しく.効果的で安全な方法もない。 早期の修復は骨窓の過度の陥没を避け.術後の合併症を減らします。 第三に.早期の骨頭修復は大脳皮質の機能後退を避けることができる。 頭蓋骨修復術を受けた患者の中には.6ヶ月後に四肢の活動障害悪化や言語障害.認知障害悪化が出現し.数ヶ月の懸命なリハビリ訓練の効果が無に帰して.大脳皮質の機能後退と呼ぶ患者が数名いるが.画像検査では.胸水.出血.その他の合併症はなく.理論的に説明するのは難しい。 大脳皮質機能後退の原因として考えられることを分析すると.大脳皮質への血液供給量の減少が考えられる。 頭皮の血管は頭蓋骨がない状態で大脳皮質の血流と連絡している可能性があり.修復時に皮膚筋フラップが剥がれることで吻合血管が切断され.大脳皮質の虚血機能が退縮する。これは.頭蓋欠損が大きい患者.剥離除圧を伴う大脳梗塞.側頭筋パッチを伴うスモーキー病などで起こりやすく.修復手術が遅いほど起こりやすい。 そのため.頭蓋内および頭蓋外の血管交通が起こる前に早期に修復手術を行うことで.皮質機能の後退を回避できる可能性がある。 頭皮の血管は修復後もチタンプレートのメッシュを通して頭蓋内と連絡する可能性があり.理論的には患者のさらなる回復を促進する。 第四に.早期の頭蓋修復は硬膜下液貯留の減少に寄与する。 硬膜下浸出液の一部は.頭蓋骨の欠陥.特に大きな頭蓋骨の欠陥.圧力の不均衡.脳組織の重力のたるみ.硬膜下腔の広がり.浸出液の形成.穿刺吸引が効果的でない.修復手術は.浸出液が自然に消え.いくつかの硬膜下浸出液が嚢胞性空洞を形成しており.クモ膜下腔に到達することはできません.嚢胞性空洞は.修復手術で開かれ.また.一度浸出液を治すことができます。 第五に.側頭筋の萎縮を避けるために早期に頭蓋骨を修復することである。 側頭骨を含む頭蓋の欠損は.側頭筋の付着点が切断され.長くなればなるほど萎縮しやすくなり.側頭筋の萎縮が明らかな患者の側頭部は明らかに膨らみ.反対側は非対称で見栄えが悪く.家族は満足のいかない頭蓋の輪郭について不満を言う傾向があるが.実際には.側頭筋の萎縮を避けるために早期に修復することによって引き起こされる側頭筋の萎縮の下方への蓄積であり.満足のいく輪郭の美学である。 第六に.早期の頭蓋修復は水頭症の治療に有効である。 頭蓋欠損は水頭症の原因の一つであり.早期の修復は頭蓋欠損に伴う水頭症の形成を避けることができると考えられている。 慢性水頭症は受傷後1～2ヵ月で出現することが多く.頭蓋欠損と水頭症が同時に存在する場合は.まず頭蓋修復を行い.早期に手術を行うべきである。そうでなければ.水頭症の進行.脳室拡大.頭蓋欠損部の骨窓の張力増大.骨窓の膨隆に伴い.治療が厄介になり.修復手術ができなくなる。水頭症を解決するためには.まずシャント手術を行い.同時期または第2段階で修復手術を行うことが避けられない。 シャント閉塞や感染のリスクが高まる。 過剰なシャントによる骨窓の陥没を避け.修復手術における硬膜下出血.胸水.脳内出血のリスクを高めるため.圧力の調節が可能なシャントを使用するのがよい。 手術前に頭蓋内圧を下げず.骨窓を平坦またはわずかに陥没させ.皮下組織.チタン板.髄膜の癒着を促進し.皮下貯留の発生を減らす。 動脈瘤クリッピング術.脳血管奇形.血管インターベンションを施行した症例では.血管画像検査を再検討し.病変が適切に処理されていることを明確にしてから修復手術を検討すること.切開部の治癒不良.切開部感染.頭蓋感染.頭蓋内感染を合併した症例では修復手術が遅れること.心肺合併症.貧血.糖尿病.栄養不良.電解質異常などを合併した症例では修復手術が遅れることがある。 結論として.我々はほとんどの症例で早期の頭蓋修復を推奨する。