食道胃接合部（EGJ）は.食道遠位部と胃近位部の接合部で.非常に短い解剖学的断面である。 現在でも.この地域をどう定義するか.東西の学者の間で論争が続いている。 日本では食道下部の縦柵状血管の末端をEGJとし.欧米では胃粘膜ヒダの近位端とする。 食道胃接合部腺癌（AEG）は.EGJにまたがる腺癌である。 胃癌の発生率は過去30年間.世界的に減少していますが.AEGの発生率は増加傾向にあります。 米国では.国立がん研究所が主催するSurveillance, Epidemiology and End Resultsプロジェクトのデータによると.1974年から1994年の20年間に.白人男性では食道の腺がんの発生率が240％.心筋の腺がんの発生率が50％増加したことが示されています。 このプロジェクトの最新の統計によると.AEGの発症率は過去35年間で約2.5倍に増加し.発症率は10万人あたり2人程度で安定していることが明らかになっています。 胃癌の発生率が高い東アジアでは.日本の癌サーベイランス研究グループにより.全胃腺癌に占めるAEGの割合が1960年代前半の2.3％から2000年には10％に増加したことが報告されています。 韓国ソウルのAsan Medical Centreは.1992年から2006年の間に上部消化管腫瘍におけるAEGの割合に有意な変化がなかったと報告した。 中国では.四川大学西中国病院の単一センターの統計によると.すべての胃腺癌に占めるAEGの割合は.1990年代初めの22.3％から現在では35.7％に増加しています。 このような発生率の増加に伴い.ますます多くの学者がこの特殊な解剖学的部位の悪性腫瘍に注目しています。 臨床的には.AEGの病期分類には大きく分けてNishi病期分類とSiewert病期分類の2つがある。 前者は.1973年に日本の学者である西光正が提唱したもので.腫瘍の中心とEGJとの関係から日本型分類とも呼ばれているものである。 腺癌と扁平上皮癌の区別はなく.EGJの上下2cm以内に限定されます。 そのため.日本での使用を除けば.国際的なインパクトは少なかった。 後者は1987年にJoerg Ruediger Siewertが提唱したもので.EGJの上下5cm以内に腫瘍中心を持つ腺がんを含み.3つのタイプに分けられる。 このタイプ分けは現在.国際的に広く使われており.学識経験者にも受け入れられている。 3種類のAEGの発生率は東西で異なるため.手術チームも異なります。 3つのタイプのAEGの発生率が基本的に同じである欧米では.上部消化管や胸部外科医が手術を行うことが多いのに対し.SiewertタイプIIとIIIが大半を占める東アジアでは.腹部外科医や消化器外科医が手術を行うことが多くあります。 AEGの外科的治療における現在の論争は.リンパ節郭清の範囲と脾臓摘出の併用.外科的アプローチと術式の選択.食道と胃の切除範囲.および低侵襲技術の使用などのポイントに焦点を当てている。 本稿では，AEGの外科的治療における現在の論争を，文献に照らして論じる。 1.リンパ節転移の特徴とリンパ節郭清の範囲 AEG手術におけるリンパ節郭清の範囲については.AEGの異なる病期におけるリンパ節転移の特徴に応じて局所リンパ節郭清を行うべきというのが多くの学者の共通認識である。 そのため.AEGのリンパ節転移の特徴を分析するために.東西で多くのレトロスペクティブな研究が行われてきました。 その結果，（1）腹腔内リンパ節転移の発生率はSiewert III型＞Siewert II型＞Siewert I型であり，Siewert III型は腹腔内リンパ節転移が最も多く，Siewert II型の腹腔内リンパ節転移は主に心筋周囲，胃大弯・小弯，左胃管から腹腔周囲幹，および脾動脈周囲であることが分かった． また.17のレトロスペクティブスタディを含む最近の系統的評価では.Siewert II型AEGの1.2.3番リンパ節の転移率は13.7％～72.7％.7.9.11番リンパ節の転移率は0～45.5％と他の腹腔内リンパ節の転移率より著しく高かったが.Siewert I型リンパ節の転移率は主に心膜.胃小弯.左胃動脈周辺であることが示された。 Siewertらの報告によると.AEG1,602例における縦隔リンパ節転移の発生率はSiewert I.II.IIIでそれぞれ65％.12％.6％であった。 イタリアで行われた別の多施設共同レトロスペクティブ解析でも.進行性AEG（pT2-4）におけるSiewertタイプI.II.III縦隔リンパ節への転移率は.それぞれ46.2%.29.5%.9.3%であることが示された。 縦隔リンパ節転移に影響を与える主な要因は.腫瘍が浸潤した食道の長さであり.浸潤した食道の範囲が長いほど縦隔リンパ節転移の発生率は高くなります。 多因子解析の結果.腫瘍近位端からEGJまでの距離が縦隔リンパ節転移に影響を与える唯一の因子であった。（3）異なる系統のAEGにおける上部.中部.下部縦隔リンパ節の転移率は研究間で大きく異なり.特にSiewert II型AEGで顕著であった。 Siewert II型AEGの上縦隔リンパ節への転移率は16.7％.中縦隔リンパ節への転移率は33.3％であった。（4）Siewert II型とIII型は.傍大動脈リンパ節への転移率が高いことが判明した。 日本での別のレトロスペクティブな研究では.Siewert IIおよびIIIのNo.16リンパ節への転移率はそれぞれ12.2％および20.7％に達することが明らかにされた。 以上の特徴を踏まえ.AEGにおけるリンパ節郭清は以下の原則に従うべきである：（1）Siewert type Iは下部・中部食道癌のリンパ節郭清に準じ.縦隔および腹部リンパ節を含み.腹部郭清には心膜周囲.小弯.左胃動脈周囲のリンパ節を含むべきである.（2）Siewert type IIおよびIIIは.根治胃癌の腹部リンパ節郭清に厳密に準じた原則でなければならない。 日本胃癌治療ガイドライン第4版（2014年版）では.直径4cm未満の食道胃接合部のリンパ節郭清の暫定ルールが示されており.19番と20番リンパ節.110番と112番リンパ節を正確に分類することが困難なため.中・下部縦隔のリンパ節を郭清することが明示されている。 No.110.No.112リンパ節は.シルビウス周囲リンパ節と縦隔下リンパ節を一緒に郭清することが望ましい。③傍大動脈リンパ節への転移はすでに遠隔転移であり.根治手術の適応ではないが.④大動脈リンパ節への転移の場合は.大動脈リンパ節を郭清する。 しかし.最新の日本の胃癌治療ガイドラインでは.7つの臨床的疑問の解決により.16a2番と16b1番に限局した少数のリンパ節が他の非治療要因なしに腫大し.外科的拡大デバルキングを含む治療の組み合わせが可能であることが示唆されています。 したがって.Siewert II型.III型も.この原則に従って.手術を含めた総合的な治療が可能である。 後藤らはSiewert II型AEG42例に胃全摘と脾臓摘出術（D2リンパ節郭清）を併用し.術後の膵臓関連合併症が28.5％と最も多く.全5年生存率は57.7％であった。 全体の5年生存率は57.7％で.No.10とNo.11dリンパ節転移の発生率は4.8％にとどまり.生存期間は5年未満でした。 また.AEGにおけるNo.10リンパ節転移の発生率は.他のほとんどの論文で10％未満と報告されています。 欧米の学者も.脾門リンパ節郭清は術後合併症や死亡率が高いため推奨されず.脾臓切除や膵尾部複合切除は腫瘍の直接浸潤がある場合にのみ検討すべきであると考えています。 日本の臨床試験JCOG0110は.上部胃癌に対する胃全摘術と脾臓摘出術の併用療法の価値を評価することを主目的としており.この試験の結果は.脾臓摘出術の意義についても新たなエビデンスに基づく証拠を提供することになると考えています。 筆者の経験では.No.10とNo.11dのリンパ節郭清を脾臓を温存して行うことは技術的に安全であり可能であり.この領域のリンパ節郭清を完了するために脾臓切除のコストは必要ないと考えています。 現在.AEGのアプローチは経胸壁アプローチと経腹壁アプローチの2つが主流で.前者には左胸壁.左胸壁.右胸壁.Ivor-Lewisがあります。 前者は左胸腹部.左胸腹部.右胸腹部（Ivor-Lewis）.左胸腹部（Ivor-Lewis）切開を含み.後者は主に経腹腔動脈アプローチのことを指します。 リンパ節郭清と手術の安全性のために適切なアプローチを選択することは.すべての外科医の目標である。 オランダと日本で行われた2つの第III相臨床試験の結果は.手術方法を選択するための十分なエビデンスに基づく根拠となるものです。 オランダの研究では.SiewertタイプIおよびII AEGの患者を.後側経胸壁切除群と経腹食道裂孔切除群に無作為に割り付けた。 前者では胸管.奇静脈.同側胸膜.食道周辺のリンパ節.心窩部.小弯.左胃動脈.総肝動脈.腹腔幹.脾動脈周辺のリンパ節がクリアされたが.後者では下肺静脈レベル以下の縦隔リンパ節.腹腔内のリンパ節はクリアされたが腹腔幹周辺はルーチンにクリアされていない。 経胸壁切除群では，術後肺合併症の発生率が有意に高く，術後人工呼吸期間，ICU滞在期間，総入院日数が有意に長かったが，術後吻合部漏出の発生率と院内死亡率は両群間に差がなかった． 追跡調査の結果.5年生存率は両群間に統計学的有意差は認められなかったが（34％対36％.P=0.71）.サブグループ解析により.Siewert I型AEG患者においては経胸壁食道切除群の方が経腹壁食道切除群より5年生存率が高く（51％対37％.P=0.33）.その差異は統計学的に有意ではなかったが.本調査では以下のように指摘されている。 Siewert I型AEG患者には.より良い生存率を達成するために経胸壁的アプローチが推奨される。 日本の臨床試験JCOG9502では.Siewert IIおよびIII AEGを左側胸腹部切開併用群と経腹的食道裂開群に無作為に分け.左側胸腹部切開併用群では手術時間の延長.輸血率の上昇.合併症率の上昇（49%対34%.P=0.06）.院内死亡の3例が認められた一方で.両群の5年および10年生存率の差は 5年および10年生存率については.両群間に統計的な有意差は認められなかった。 したがって.Siewert IIおよびIIIのAEG患者には.経腹的食道裂孔アプローチが推奨される。 AEGの経胸壁アプローチと非経胸壁アプローチを比較したメタアナリシスでは.5つの無作為化対照試験と7つの非無作為化対照試験を含み.経胸壁アプローチ群で入院期間が長いことを除いて.手術合併症.院内死亡.5年生存率.手術時間.輸血.二次手術率.リンパ節切除数に差がないことが示されている。 このメタアナリシスの結果は.2つの外科的アプローチの違いを示すものではありませんでしたが.著者らは.含まれる研究の質により.最終的な結論は慎重に解釈されるべきであると考えています。 現在，Siewert I AEGに対して，大多数の著者は縦隔および腹腔のリンパ節郭清を伴う経胸壁アプローチを提唱しているが，国内の著者も左右の経胸壁切開を選択する際に，やはり上部縦隔リンパ節郭清と食道高端縁を考慮したIvor-Lewisアプローチを提案しており，陰性上部縁を確保している。 Siewert IIおよびIIIの場合.経腹的食道裂孔アプローチで.腹腔内リンパ節を中心に切除する方法が望ましいとされています。 AEGに対する食道・胃切除の範囲は.Siewert I型とIII型ではあまり議論の余地がなく.Siewert I型AEGでは食道亜全切除＋近位胃切除.Siewert III型AEGでは胃全切除が推奨されており.日本の胃癌取扱いガイドラインに準じています。 しかし.Siwert II型AEGに対して.胃近位部切除術を行うか全切除術を行うか.食道切除の範囲をどうするかについては.まだ不明な点があります。 議論の根本的な原因は.Siwert II AEGの大弯部と幽門上部のリンパ節転移の発生率と.腫瘍の食道への浸潤距離.そして両手術アプローチが術後のQOLに与える影響である。 大弯および上下幽門部におけるリンパ節転移の発生率は.腫瘍が歯状線から30mm以下の遠位では2.2％未満であったが.歯状線から50mm以上の遠位では20.0％となった。 したがって.胃の切除範囲は腫瘍の遠位端から歯状線までの距離で決定し.歯状線から30mm以下の腫瘍は近位胃切除術.50mm以上の腫瘍は胃全摘術とすることが推奨されます。 AEGは粘膜下リンパ網に沿って転移するため，食道浸潤がある場合は安全な吻合を行うために食道を十分に切除し，術中凍結病理検査をルーチンに行う必要があります。 最近の系統的評価研究では.食道切除術と胃切除術を比較した10の臨床研究が含まれ.胃切除術後の患者のQOLが高いことを除いて.どの外科的アプローチも腫瘍学的に優れていると評価されないことが示された。 現在の傾向としては.Siewert II型AEGに対して.大多数の学者が依然として胃全摘術を推奨しています。 近年.Siewert II AEGに対するMultimodality Therapy（MMT）の普及に伴い.ネオアジュバント放射線療法は腫瘍体積縮小や病期縮小の観点から手術戦略やアプローチを変える可能性を秘めています。 2015年に米国で行われた大規模なレトロスペクティブ研究によると.MMTを受ける患者は胃全摘術を受ける患者よりも有意に多く（42.9%対29.6%.p<0.001）.その結果.前者は後者よりも全生存率が高かった（26カ月対21カ月.p=0.025）。 4.低侵襲技術の活用 内視鏡検診の普及に伴い.早期AEGの診断率も向上しています。 そのため.内視鏡や乳房切除術などの低侵襲な技術も広く普及しています。 内視鏡治療に関しては.メタアナリシスにより.早期AEGに対してESDを行った場合.ブロック切除率98.6%.完全切除率87.0%.術後狭窄発生率6.9%であることが示されました。 269例の治癒切除のうち.局所再発および遠隔転移は認められなかったが.90例の非治癒切除では局所再発が3例.遠隔転移が2例であった。 この結果は.ESDが早期AEGに対する実現可能な治療法であり.完全切除と無傷切除の割合が許容範囲であることを示唆しています。 しかし.内視鏡治療には.第一に.内視鏡治療や治癒切除の評価の基準を食道がんや胃がんの基準に準ずるべきか.第二に.EGJの位置の特異性から.経験の浅い内視鏡センターで行うと手術が難しく.いくつかの重篤な合併症を引き起こす可能性があるという大きな問題が残されています。 筆者は.早期AEGの内視鏡的切除は.やはり腫瘍の病理学的種類と浸潤深さ.周辺リンパ節への転移を十分に評価し.内視鏡治療の適応を厳格に守るべきであると提言しています。 腹腔鏡手術の場合.AEGは腹部と胸部の両方の手術部位が含まれます。 そのため.腹腔鏡手術単独や胸腔鏡手術のほか.腹腔鏡と胸腔鏡の併用など.さまざまな手術手技やアプローチが用いられています。 初期の系統的評価では.1997年から2007年の間に.胃切除と食道切除の低侵襲手術に関する46件の研究が行われ.そのうち3件は無作為化比較試験で.食道切除を含む腹腔鏡手術は欧米の研究で主に報告されていた。 その結果.低侵襲手術は出血が少ない.術後の消化器機能の回復が早い.入院日数が少ないなどの利点があり.胃や食道の切除に実施可能と考えられたが.追跡調査データがなく.研究データの質も最適とは言えなかった。 近年.欧米諸国ではAEGに対する腹腔鏡手術の実施に関する無作為化比較試験が数多く行われている。 英国で行われた.中・遠位食道がんおよびEGJがんに対する右胸腹部2切開開放手術と全腹腔鏡併用胸腔鏡手術とを比較した単施設前向き試験の結果では.術後の吻合部漏れの発生率.R0切除率.リンパ節切除数において両術式間で統計的有意差がないことが示されている。 しかし，出血は全腹腔鏡群において有意に少なく（300 mL vs 400 mL，P=0.021），本研究は，経験豊富な外科医が全腹腔鏡手術を行うことにより達成される低侵襲手術の利点を示すが，まだ小規模かつ単一施設での研究であり一般化できるものではない，と述べている。 さらに.食道中下1/3癌に対する腹腔鏡補助下胃切除術と開腹食道切除術を用い.従来のIvor-Lewisアプローチと比較する別の多施設共同第III相試験も進行中である。d 肺合併症の発生率.無病生存率.全生存率。 今回の研究成果は.AEGにおける低侵襲手術のメリット・デメリットをより明確にするための.より高いレベルのエビデンスに基づく医学的根拠を提供するものと期待されます。 5.結論 AEGの特異な生物学的性質から.標準化された手術アクセス.リンパ節郭清.消化管切除と再建の組み合わせが必要であり.今後さらに臨床試験を行う方向である。 同時に.早期AEG患者に対する低侵襲治療.進行性・高度AEG患者に対する従来の手術と放射線治療の併用は.今後.消化器外科.胸部外科.消化器内科.腫瘍内科.放射線治療科の医師にとって共通の課題となっていくでしょう。 今後.AEGの管理には.集学的なアプローチが必要です。