急性腹部大動脈騎乗位塞栓症は.医師にとっても患者にとっても破滅的な血管疾患であり.障害率.死亡率ともに高く.中国における血管疾患の増加とともに近年増加傾向にあり.本疾患に対する新たな理解が求められている。 1996年5月から2010年6月までに腹部大動脈ジョッキー塞栓症22例を収集し.以下のように分析・報告した。
1.臨床データ
1.1一般データ:
このグループの22例.男性13例.女性9例.年齢13.5～83.3歳.平均58.5±8.7歳.罹病期間3～92時間.平均35±8時間.12時間以内4例.24～48時間10例.48時間以上8例.リウマチ性心疾患の既往5例.リウマチ性心疾患の既往8例.リウマチ性心疾患の既往5例。 リウマチ性心疾患5例.心房細動を合併した冠動脈性心疾患3例.旧型心筋梗塞1例であった。 入院後.左房粘液性腫瘍4例.原因不明9例。 初回入院科：整形外科7例.神経内科9例.血管外科3例.救急外来3例。
1.2 臨床症状：
発症は急性で.4例は肉体労働が引き金となり.残りは明らかな引き金はなかった。 主な症状は.両下肢の突然の痛み.しびれ.冷感.運動障害.運動機能喪失.麻痺が8例.両下肢の虚血症状が16例.片側の虚血症状が6例.膝関節下の打撲.チアノーゼ.暗紫色や黄斑状の変化.感覚や運動の喪失が4例.大腿部の喪失が15例.運動能力の喪失が15例である。 感覚および運動能力の喪失.大腿中央部以下の打撲.チアノーゼ.暗紫色または斑状の変化.感覚および運動能力の喪失15例.両側の臀部.下腹部の皮膚出血斑および浮腫様変化3例。
1.3治療：
入院時に全例に200U/kg体重のヘパリンを投与。19例に緊急カラードップラー超音波検査を施行し.腹部大動脈下端と腹部大動脈分岐部の血栓閉塞を認め.両側の腎動脈付近の塞栓症が4例.2例の下肢の動脈に血流信号がないか弱かった。診断確定のため緊急動脈造影を2例.診断確定のためMRIを1例施行。80歳以上の2例は罹病期間が長かったため血栓症と診断されたが.2例はMRIで確認された。 2例はMRIで診断された。80歳以上の2例は罹病期間が長く瀕死の状態であったため保存的治療が行われたが.残りの20例は手術が行われた。このうち3例は心不全を合併しており.まず抗心不全治療が行われ.心機能が改善した時点で手術が開始された。
手術症例は全身麻酔下でFogartyカテーテルによる血栓溶解を行い.16例は両側大腿動脈から血栓溶解を行った：ヘパリン投与（1mg/kg）後.大腿動脈前壁を縦切開し.6番Fogartyバルーンカテーテルを大腿動脈近位部から腹部大動脈まで挿入し.血液の噴霧がスムーズになり閉塞するまで血栓溶解を数回繰り返した後.対側の大腿動脈の血栓溶解を同様の方法で行い.必要に応じて両大腿動脈を同時に挿入した。 Fogartyバルーンカテーテルを両大腿動脈に同時に挿入して塞栓を除去し.すべての血栓を除去するように努めた。遠位大腿動脈に挿入して塞栓を除去し.十分な返血後に閉塞させた。この群では大腿動脈の二次血栓症が5例あり.塞栓除去終了後に遠位動脈にウロキナーゼ25万uを注入した。
両側大腿動脈の切開部を縫合して血栓症を回復させた。 腸骨動脈.外腸骨動脈経由の血栓摘出術2例：Fogartyカテーテルが上方へ進めないため.捻れの激しい腸骨動脈.外腸骨動脈を剥離し.捻れた血管を完全に遊離させ.捻れた血管を反射点で切開し.Fogartyカテーテルで上下から血栓を摘出し.手術は成功した。 経腹的血栓除去術は2例で.腹部正中切開で遠位腹部大動脈と両総腸骨動脈を露出した。
ヘパリン投与後.腹部大動脈と両総腸骨動脈を遮断し.遠位腹部大動脈の前壁を縦方向に切開し.直視下で塞栓を除去し.Fogartyバルーンカテーテル5番と4番を両総腸骨動脈と大腿動脈に挿入し.両総腸骨動脈からの血液の還流が十分に遮断されるまで数回塞栓を抜き取り.縫合により腹部大動脈の前壁を閉鎖した。
術後.全例がICU病棟に入院し.バイタルサインの変化を注意深く観察し.水電解質異常と酸塩基平衡異常を是正し.8例は36時間人工腎透析を行い.同時に抗凝固療法と血栓溶解療法を行った。
1.4結果：
周術期死亡は10例で.2例は病院到着時にすでに瀕死の状態であったため保存的治療で死亡.3例は術後36時間以内（人工腎透析使用前）に毒素吸収で死亡.4例は急性腎不全で死亡.1例は大量心筋梗塞で死亡した。 生存者12人のうち3人は四肢壊死または重度の骨筋膜コンパートメント症候群のため膝上切断術を受け.うち1人は両側切断であった。 残りの8人の患者は回復した。 生存患者のうち.下肢の間欠性跛行のような重篤な虚血症状を呈した者はいなかった。
2.考察
2.1診断：
急性腹部大動脈ジョッキー塞栓症は.突然の発症.急速な進展.特徴的な臨床症状を有するため.一般に診断は難しくない。 しかし.この症例はまれであるため.一部の主治医や非血管外科医の注意を惹くことができず.誤診や診断の遅れを招きやすい。 このグループでは.整形外科7例.神経内科9例.血管外科3例.救急科3例が初回入院時に当科に滞在し.4例が下部病院と当院で椎間板手術を受け.5例が神経内科で2日以上治療を受け.明らかな四肢の変化が出現するまで本疾患の可能性を考慮しなかった。 したがって.本疾患の診断には血管外科以外の医師の警戒心を高めることが第一である。
腹部大動脈ライドスルー塞栓症の特徴としては.急速な発症.急速な進行.容易な悪化.多くの場合腹部.臀部.両下肢を含む広い範囲の病変.両下肢の虚血症状が同時に起こり.徐々に悪化することなどが挙げられる。 カラー・ドップラー超音波検査は主な補助的検査であり.明確な診断が可能で.ベッドサイドでのカラー・ドップラー超音波検査は重症患者に適している。 カラードップラー超音波検査が疑わしい場合.CTA.MRA.DSAを用いて.上腸間膜動脈.腎動脈.大動脈や腸骨動脈の他の病変.動脈壁の重篤な硬化.狭窄や蛇行.側副血行の状態などの塞栓症の可能性の有無を調べることができる。 しかし.これらの検査には数時間を要し.治療のタイミングを遅らせる可能性があるため.急速に発症し予後が重篤な急性腹部大動脈ライドスルー塞栓症にはルーチンで行うべきではない。
2.2 周術期死亡の原因と可能な解決策：
このグループの周術期死亡は10例で.病院到着時にすでに瀕死の状態であったため保存的治療で死亡したのが2例.術後36時間以内に毒素や壊死産物の吸収（高K+を含む）で死亡したのが3例.急性腎不全で死亡したのが4例.大量心筋梗塞で死亡したのが1例であった。 このことは.毒素吸収と急性腎不全が主な死因であり.虚血性横紋筋融解症とそれに起因する筋原性ネフローゼ症候群（MMS）から生じていることを示している。 2004年以前には毒素再吸収による死亡が4例（4/14）あったが.2004年以降は8例すべてで持続的腎代替療法（CRRT）を行うことで.毒素再吸収による死亡率はゼロになった。
CRRTは患者の腎臓への負担を軽減するだけでなく.腎不全や細胞毒性による脳.呼吸器.循環機能への影響を緩和する効果もあり.CRRTは術後合併症を減らし.手術死亡率を低下させる重要な手段であると考えている[4]。 しかし.CRRT使用後も2名の患者が急性腎不全で死亡しており.その主な原因は大量のミオグロビンによる腎尿細管の閉塞であった。 私たちは.腎機能のモニタリングの強化.有効循環量の維持.水と電解質のバランスの維持.アシドーシスの是正.利尿薬の適用.尿のアルカリ化などの方法を用いたが [5].効果は乏しく.さらなる研究が必要である。 この疾患の早期診断と時宜を得た治療を改善することが.主要な方法の一つであることは間違いなく.ボーラスを除去する前に.より明らかな壊死がある四肢を切断することで.急性腎不全の発生率と死亡率を低下させることができると考えられる。 したがって.腹部大動脈ジョッキー塞栓症の患者には.心臓カラードップラー超音波検査をルーチンに行うべきであり.軽症の患者には左房粘液性動脈瘤の一期的摘出を行うべきであると提言する。