(i)概要
変形性膝関節症は.最も一般的で.ゆっくりと進行する慢性的な膝の変性関節症で.変性性膝関節症や変形性関節症としても知られています。 膝関節軟骨の一次または二次変性.軟骨下骨硬化や嚢胞性変化.関節縁の骨棘.滑膜過形成.関節腔の狭小化.関節包の拘縮.靭帯弛緩や拘縮.筋萎縮や筋力低下などが特徴的で.様々な程度の疼痛.圧痛.腫脹.摩擦音.変形.膝関節屈伸障害.関節硬直.不安定性などが生じ.機能低下や機能喪失に至ることもあります。 その結果.機能が失われたり.患者さんのセルフケアや社会活動への参加に影響が出たりすることもあります。 変性の原因はまだ不明ですが.関節面への負担や栄養障害などが重要な素因とされています。
原発性OAの有病率は年齢とともに増加し.男性よりも女性に多く.60歳以上では最大50％.75歳以上では最大80％と言われています。 障害発生率は53％にものぼります。 OAには明確な全身的・局所的原因はなく.遺伝.肥満.内分泌・代謝異常.外傷・摩耗などが関連し.膝.脊椎（頚椎・腰椎）.股関節.足首.手など負荷が大きく活動的な関節に起こりやすいと言われています。 OAの発症率は膝関節が最も高い。 疫学調査によると.55歳以上の方の膝関節のOA発症率は44％～70％と言われています。 この病気は関節へのストレス負荷と密接に関係しており.肥満の人は下肢の関節へのストレス負荷が高く.この病気になりやすいと言われています。
二次性OAとは.(i)先天性の関節変形.(ii)様々な原因による関節面の凹凸.(iii)関節外の変形による関節のアライメント不良.(iv)関節の不安定性.(v)関節軟骨に損傷を与える特定の関節疾患.(v)関節軟骨の変位を引き起こすコルチコステロイドの長期不適切使用等の医学的要因等から.年齢問わず起こり得る二次性のものである場合が多いです。
(ii) 主な機能障害
最も顕著な症状は.患部の関節の痛みと圧迫感です。 初期には.痛みは軽度または中程度で.断続的に起こります。 末期になると.痛みや筋肉のけいれんが増し.安静にしていても急激に緩和されることはなく.持続的に続きます。 この段階では夜間痛が多く.軟骨は神経支配されていないため痛みに鈍感で.痛みは関節内や関節周囲の構造から生じています。 軟骨損傷後の滑膜のうっ血による関節の癒着.線維化による関節包の肥厚と短縮.関節運動時の関節包内の神経への刺激などにより.関節内および関節周囲から痛みが生じる。 関節に局所的な圧迫痛があり.特に関節に腫れがあるときに顕著になります。
2.こわばり 初期には.安静時や.朝や座りっぱなしから立ち上がるときなど.姿勢が変わったときに股関節や膝のこわばりやつっぱりが生じますが.動かすと改善されます。 気圧が下がったり.湿度が上がったりすると硬さが増し.通常は数分から10分程度の短時間で終了し.30分以上続くことはほとんどない。 後期になると.間隔が短くなり.こわばりが長くなり.やがて病気が進行すると持続するようになります。
感覚・運動障害 関節周囲の筋肉の廃用性萎縮.関節の腫脹・変形.運動制限.皮膚の弾力性低下.局所的な冷感・しびれ感など。
4.レントゲン上の変化 臨床症状とレントゲン上の変化は比例しない。 病気の初期にはX線検査は正常ですが.進行すると.関節腔の非対称な狭小化.軟骨下骨の硬化や嚢胞性変化.関節面の不整.軟骨間の鋭い隆起や鈍い隆起.関節縁の過形成や程度の差はあれ骨過多や関節液形成.一部の関節に見える遊離体.さらには関節の変形（内反膝.外反膝）が起こります。
変形性関節症は.通常.ゆっくりと進行し.患部である関節そのものにのみ影響を及ぼし.関節破壊や関節変形を起こす患者さんはごくわずかです。
(iii) リハビリテーション評価
膝関節の評価は.関節のバイオメカニクスとその機能不全が隣接する関節に与える影響.そして患者さんの自立とQOLに与える影響の度合いに重点を置く必要があります。
痛みの評価は.痛みの場所.性質.程度.持続時間.緩和.鎮痛剤の種類と量.または視覚的類似性スコアリング（VAS）による患者さんの知覚に従って行うことができます。
関節の圧迫痛の評価には.リッチー関節指数を用います。
3.筋力測定 フリーハンド筋力測定や等尺性筋力測定器を用いて.筋力低下の度合いを判定することができる。
4.関節可動域（ROM）の評価 分度器を使って関節の可動域を測定し.リハビリ前後の比較とすることができる。
5.変形解析 膝の内側と外側の変形は最も一般的で.正常な歩行に影響を与え.股関節と足関節の正常な生体力線と荷重に影響を与えます。
6.歩行能力 起立.座位から立位への移行完了.歩行距離.屋内外歩行.階段の昇降などを行い.15mの歩行時間と組み合わせて評価する。
7.日常生活動作の評価（ADL） 機能障害や変形を伴う症候性エピソードや寛解期には.患者のADLを直接検査すること。 筋力や関節ROMの評価は.関節機能を推論するのに有効ですが.その推論が確実でない場合が多々あります。 OA患者では痛みが機能的なパフォーマンスを阻害することが多いため.自立した生活に必要な関節の動きを直接検査する必要があります。
(iv) リハビリテーション
この病気は断続的に発症するのが特徴で.局所的な痛みや腫れ.機能障害などの症状がある場合.薬物療法に加えてリハビリテーション治療を行うことで.痛みの軽減・消失.変形の矯正.進行の遅延.関節機能の改善・回復.QOL（生活の質）の向上が期待されます。
リハビリテーション治療の目的：①炎症や腫れを抑え.痛みを和らげる。 関節の負担を軽減し.関節や四肢の機能を維持・回復する。 重症筋無力症の予防と治療 ③患肢の筋力増強。 関節の安定性を高め.関節の変形や痛みの再発を防止します。
1.増悪期のリハビリテーション治療
(1) 安静と制動のバランス：安静は基本的に必要ありませんが.関節の腫れや痛みが悪化したら.活動を控え.関節の正しい位置の維持に留意し.必要に応じて装具やスプリントによる短期固定を行うのが適切でしょう。 安静にしすぎると体が硬くなり.活動しすぎると症状が悪化するので.安静と活動を適切に調整する必要があります。 初期には.特に大腿四頭筋の筋等尺性収縮運動や.痛みの緩和.筋萎縮や癒着の防止.関節ROMの維持のためのアクティブプラスモビリティエクササイズを行うことが可能です。
(2) 薬物療法 ① 外用薬：各種非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）の乳剤.クリーム.貼付剤.非NSAIDs系摩擦剤（カプサイシン.清風クリームなど） が使用できる。 外用薬は.軽度から中等度の関節痛の緩和に有効であり.副作用も軽度です。 全身性鎮痛剤：投与経路により.経口剤.注射剤.坐剤に分類される。 投与に際しては.医学的疾患の潜在的リスクに留意し.リスク評価を行う。投与量は患者の状態に応じて個別に設定する。可能な限り最小有効量を用い.過量投与や類似薬物の反復・重複使用は避けるべきである。 アセトアミノフェン（パラセタモール）は一般に軽症の場合に使用され.NSAIDsは重症例や治療効果がない場合にケースバイケースで使用されます。 NSAIDs治療が無効または不耐性のOA患者には.@@@@.オピオイド鎮痛薬などの他の鎮痛薬またはアセトアミノフェンとオピオイドを組み合わせて使用されることがあります。 (iii) 関節内注射：ヒアルロン酸ナトリウムベースの粘弾性サプリメント注射など.注射前に関節液を吸引すること.週1回.5回連続で治療コース.効果は半年から1年ほど続く。NSAIDs治療4～6週間では効果がない.またはNSAIDs治療に耐えられない重症OA.持続する痛み.明らかな炎症には.グルココルチコイドの関節内注射も実行できるが.1年ごとに任意の関節内注射を行う。 ただし.1つの関節に対する関節内注射の回数は.年間3～4回を上限とする。 (4) 改善剤.軟骨保護剤：グルコサミン.ジアセリン.ドキシサイクリンなど。 これらの薬剤は.病気の進行を遅らせたり.患者さんの症状をある程度改善することができます。 基礎的な薬として.また長期的な薬として使用することができます。
(3) 物理的要因による治療：低・中周波電気療法（音声電気.干渉電気.変調中周波電気など）の適用は.局所の血行を促進し痛みを緩和することができる。高周波電気療法（短波.超短波.マイクロ波療法など）の適用は.消炎鎮痛効果.筋痙攣の緩和.血行改善効果があり.急性期には温めないことが適している；および水治療［温水浴（水温36.から38． 適切なテクニックを用いることで.関節の痛みを軽減するだけでなく.関節の腫れを効果的に和らげ.関節運動の機能を向上させることができるのです。
(4) 運動療法：関節可動域訓練.大腿四頭筋を中心とした筋力増強訓練.大腿四頭筋の筋力増強訓練は膝屈曲障害の初期には勧められず.より理想的な角度に膝が屈曲してから実施すること。 活動した翌日に痛みが消えない場合は.活動レベルが高すぎるため.調整する必要があります。
寛解期とは.症状が著しく軽減され.機能障害が残存する期間です。
(1) 関節の屈曲変形の防止
膝関節の屈曲変形は.患者さんの歩行機能に重大な影響を与えるだけでなく.リハビリテーションや外科的治療では解決が困難な問題でもあります。
1）能動的膝伸展訓練：仰臥位で.踵をかき.つま先をひっかけながら.患肢を最大角度まで伸ばし.それぞれの動作を疲労を感じるまで行う。10セット/グループ.3セット/回.2-3回/日。
2）操作的な治療
仰臥位：大腿屈筋を緩めながら.連続的なストレッチ法で膝関節をまっすぐにする。
仰臥位：まず大腿屈筋群を緩め.膝蓋骨上縁をベッドの縁につけて患部の膝を移動させ.治療者は片手を大腿部に固定し.もう片方の手でふくらはぎに作用して膝をまっすぐにします。
3）加重圧縮矯正。
仰臥位で患肢を伸展させ.膝関節の上に患者さんの許容量に応じた重さの砂袋を追加します。 一般的には.30分間持続できる重さをかけることになります。 最初の10分は明らかな痛みはなく.基本的に関節はリラックスしており.中間の10分は軽い痛み.最後の10分は明らかに痛いが.ぎりぎり我慢できる程度ではない。 期間が短すぎると重くなりすぎ.期間が長くて反応がないと重くなりすぎです。 スイの角度は.かかとにパッドを入れることでより効果的に改善される場合があります。
(2) 関節可動域の確保
1）アクティブトレーニング
関節トレーニングの大きさは.軽い痛みを生じさせ.大きな屈曲・伸展の活動を強制しない程度にする。
2) マニピュレーション：膝の屈曲を改善するために様々なマニピュレーションテクニックを使用します。
膝の曲げ伸ばしのテクニック
a. 伏臥位での膝関節屈曲：①伏臥位で大腿部を固定し.下腿部を受動的に屈曲させる。②伏臥位で股関節を伸展しながら膝を受動的に屈曲させ.膝を屈曲させると大腿前部群の筋肉が伸展できる。
b. 座位での膝関節屈曲：座位で膝を治療台の横に置き.大腿部を固定します。セラピストは手またはNフォッサで患肢の前脛骨に力を加え.膝を屈曲させます。
c. 膝蓋骨の滑走：仰臥位で膝に小さな枕を当て.わずかに屈曲できるようにする。 膝蓋骨が下方に滑る ②膝蓋骨が多方向に滑る 第2章5節参照。 膝蓋骨の横滑り.④膝蓋骨の内方への滑り：片手をN窩に置いて膝関節を固定し.もう一方の手のひらの付け根を膝蓋骨の外側に当て.肘をまっすぐにして膝蓋骨を内側方向に押し込む。
d. 脛骨スライド：①脛骨後方へのスライド：仰臥位で膝を約25ο屈曲させた状態。 片方の手を大腿骨下部N窩の大腿外側に置いて膝を固定し.もう片方の手を虎口と肘を伸ばした脛骨粗面に置き.後脛骨に向かって押し.後方に滑らせるようにします。 (ii)脛骨は内側にスライドする.第2章5節参照。 脛骨の外側へのスライド：上記と同じ方法で.反対方向へスライドさせる。
e. 膝凹面滑走法：膝を曲げたうつ伏せの姿勢で行う。 患肢の遠位ふくらはぎをセラピストの脇の下に置き.セラピストは片方の手を近位ふくらはぎの後ろに.もう一方の手を近位ふくらはぎの前に置きます。 上体が遠位ふくらはぎに力を加えて膝を曲げ.同時に脛の前にある手が脛の後方に力を加え.脛を後方に滑らせるように動作します。
f. 大腿-脛骨分離運動：仰向けの姿勢で大腿を固定し.膝を約25ο曲げる。 治療者は両手で患部の顆を持ち.下腿の長軸に沿って引っ張り.大腿-脛骨関節面を分離させる。 力の入れ具合は.症状や患者さんが感じる痛みによって変わります。
膝の伸ばし方
a. 仰向けの状態で.両手を膝の上に置き.下向きに圧力をかけ.膝をまっすぐにします。
b. 仰向けの姿勢で大腿部を固定し.両手をふくらはぎ遠位後部に置き.下方に圧力をかけて膝をまっすぐにします。
c. 股関節の近位滑走：仰臥位で膝の下に小さな枕を置き.少し屈曲させた状態にする。 片方の手のひらのかかとを腰骨の下極に当て.もう片方の手をその手の甲に当て.両肘を伸ばして腰骨を上極の方向に押す。
d. 脛骨の前方滑走：仰臥位で膝を約25°屈曲させた状態。 片方の手を大腿部前方の大腿骨下部に置いて膝を固定し.もう片方の手をふくらはぎの近位N窩に置いて脛骨前部に圧力をかけて前方に滑らせる。
e. 脛骨の側方滑走：前述の通り。
3）CPM。
関節の可動性を高めるためではなく.関節の可動性を維持するための補助的な治療器として使用する。 軽度の関節痛が発生し.大きな痛みが出ない角度に設定。 速度はなるべく低速にする。
CPMは.周期的な圧力変化により.滑液の循環・拡散を促進し.軟骨の栄養・代謝を改善します。 全層関節軟骨欠損の修復.コラーゲンおよびプロテオグリカンの合成を促進する。
4）関節の牽引力
上記の方法が有効でない.屈曲または伸展に障害のある関節には.関節牽引を使用することがあります。 Smart Joint Rehabilitation Systemは.現在.関節牽引療法に最適なシステムです。
(3)筋力アップのためのメンテナンス
1）等尺性収縮トレーニング：膝の伸展.静的等尺性収縮。
2）アイソトニック・トレーニング：筋肉を強化し.膝の安定性を向上させるためのトレーニング。
3）マルチアングル（多点）レジスタンストレーニング
多角度レジスタンストレーニングは.関節の末端強度の向上.伸展時の膝への最大負荷の増加.関節痛の原因となる角度の回避に効果的です。 患者さんは膝を治療ベッドの脇につけて座り.膝を伸ばす角度を変えながら抵抗をかけ.膝伸展筋を等尺性収縮に保つことができます。 筋力の低下が著しい角度を重点的に鍛えます。 痛みがある角度ではこのトレーニングを行わず.痛みのある角度より大きい位置と小さい位置でレジスタンストレーニングを行うことで.痛みの軽減につなげることができます。
4）過伸展トレーニング
膝の過伸展トレーニングは.大腿四頭筋の末端角の弱さを改善するのに役立ちます。
(4) 関節安定化トレーニング
1）大腿骨内側部の筋力強化トレーニング
膝の安定性を高めるための大腿骨内側筋の低周波変調中周波電気刺激法。
2）立ち姿勢での体重移動
3）異なる質感のフットパッドを使ったトレーニング
(4)器具を用いた異なる姿勢での関節制御の実施。
(5) 作業療法
変形性膝関節症の治療では.運動療法が最も一般的に行われていますが.作業療法も見過ごせません。 具体的な症状に応じて.患者さんの日常生活能力を高めるための治療法を考案することができます。
(6) 整形外科用装具および補助具
患部の関節にかかる体重の負担を軽減するために使用します。
ニーパッド：膝OAや不安定な膝関節の患者さんに。 膝関節の安定性を高め.痛みを軽減し.歩行能力を向上させることができます。
ステッキ：歩行時の下肢への体重負荷や筋力低下により.関節の支持が困難な膝関節のOA患者様に使用します。 杖を使うことで.関節への負担を軽減しています。
車いす：膝の上で歩くことができない人のためのものです。
(7) 心理的な治療
うつ病や不安神経症などの症状を持つことが多い膝関節症の患者さんには.適時心理カウンセリングを行い.患者さんの理解を深め.病気を治す自信を高めてもらうことが必要だと思います。 心理状態を改善することで.痛みの予防やコントロールができ.治療効果の向上が期待できます。
(8) 健康教育
(1) ライフスタイルの規制
無理な運動を控え.1日の総運動量を減らし.関節への負担を軽減する動作で日常生活動作をこなす。 危険因子を避け.膝関節を保護する。
2）適切な有酸素運動：サイクリング.水泳.ウォーキング.太極拳など。
3）減量：膝関節への負担を軽減するため。
4）禁煙：喫煙は変形性関節症の症状を促進します。
(9) 外科的治療
手術は.手術以外の治療が有効でない場合.症状が徐々に悪化する場合.日常生活や仕事に深刻な影響を及ぼす場合に検討されます。 例えば.関節鏡検査では.診断の明確化.灌流処置.遊離体の除去.骨片の除去などを行うことができます。 必要に応じて.高位脛骨骨切り術やフォースラインを変更した人工膝関節置換術などの外科的治療が検討されることもあります。
外科的治療の目的は.(1)痛みを軽減・除去し関節機能を改善する.(2)関節の損傷を防ぐ.(3)変形を予防・矯正する.(4)患者のQOLを向上させる.ことです。
(10) その他の治療法
自己または同種組織と人工基材を用いた関節軟骨欠損の生物学的修復は.すでに臨床応用されており.軟骨修復を促進する一定の効果がある。 また.遺伝子治療も検討されています。
(V) 防止方法
下肢遠位筋の筋力向上は.膝関節を保護し.変形性膝関節症の発症を抑制するとともに.変形性膝関節症の患者様においては.その進行を抑制することができます。 有酸素運動は.変形性関節症に伴う関節の機能障害や全身状態の改善に役立つとされています。
2.体重を減らすことで.症候性膝関節症の発症をかなり抑えることができます。 近年.人々の平均体重は増加する傾向にあり.中高年女性に膝OAが多いのは.肥満が主な原因となっています。 したがって.この年齢層での減量対策の実施や体重管理は.有効な予防法のひとつといえます。
3.生活と仕事のための正しい姿勢を開発し.スポーツ傷害を減らすために.特に男性の膝OAの発生率をある程度まで減らすことができます。 男性では.関節の外傷が膝のOA発症の大きなリスクとなります。 膝を曲げたまま重いものを持ち上げたり.間違ったトレーニングや運動方法.保護されていない作業方法などの要因が.膝のOAを多発させる要因となっています。 働き方を変え.無理のない運動トレーニングを行うことで.変形性膝関節症の発症を抑制することができます。
4.教育普及に力を入れる 筋肉と関節の正しい運動.生活と仕事の正しい姿勢を培い.怪我の可能性を減らし.カルシウムと微量エストロゲンを適時に補給し.栄養構造を調整し.バランスを取り.全体の機能を高めることが.膝OAの予防と治療方法です。