プロラクチン（PRL）腺腫は最も一般的な機能性下垂体腺腫で.成人の機能性下垂体腺腫の約40-45％を占めます。
下垂体プロラクチン腺腫の標準的な診断と治療は.下垂体機能を正常に回復・維持し.腫瘍の再発を防止する上で大きな意義があります。
1.クリニカルプレゼンテーション(要約)
2.診断
プロラクチン腺腫の診断は.典型的な臨床症状と高プロラクチン血症の臨床検査および鞍部の画像診断を組み合わせることで行うことができます。
2.1 高プロラクチン血症：下垂体プロラクチン腺腫が疑われる患者において.プロラクチン測定のための静脈血採取の条件は.通常の朝食（炭水化物の種類.タンパク質や脂肪分の多い食品を避ける）をとり.午前10時半から11時に30分休憩後静脈採血を行うことである。 血清プロラクチンが100-200ng/dlを超え.他の高プロラクチン血症の原因が除外されれば.プロラクチン腺腫の診断が支持されます。 血清プロラクチンが100ng/dl未満の場合は.個々の症例に即して慎重に診断する必要がある。
2.2 鞍部の画像診断：鞍部のMRI強調画像は下垂体腺腫の検出に.動的強調画像は下垂体微小腺腫の検出に有用である。
3.鑑別診断（中略）
4.下垂体プロラクチン腺腫の薬物療法
4.1 薬物療法の適応症
下垂体プロラクチン腺腫の大きさによって.治療の目的は異なります。 マイクロプロラクチン腺腫の患者さんでは.PRL値のコントロールと性腺および性機能の維持を目的とし.大型または巨大プロラクチン腺腫の患者さんでは.PRL値のコントロールと下垂体機能の維持に加えて.腫瘍サイズのコントロールと縮小.臨床症状の改善.再発防止を目的とした治療を実施します。
薬物治療の適応は.不妊症.腫瘍による神経症状（特に視覚障害）.迷惑な授乳.慢性性腺機能低下症.思春期発達の変化.性腺機能低下症による女性の骨粗鬆症の予防などである。 軽度の高プロラクチン血症.規則的な月経.妊娠を希望する女性には治療が必要です。
4.2 薬剤の選択
PRL腺腫患者に対する治療法として選択されるドパミン作動薬（DA）は.現在ブロモクリプチン（BRC）とカベルゴリン（CAB）があり.その他にペルゴリドとキナゴリドがある。 本薬剤は.大多数の患者さんにおいてPRL値が正常になり.腫瘍の大きさが大幅に縮小され.あらゆる大きさの腫瘍に適応されます。 ペルゴリドとキナゴリドはあまり一般的に使用されていないため.このコンセンサスでは推奨されていません。
4.2.1 ブロモクリプチン
用法・用量：BRC（1錠2.5mg）治療の初期用量は1日0.625～1.25mgとし.就寝時におやつと一緒に夜間経口投与することが推奨される。 1週間ごとに1,25mgずつ増やし.1日2～3錠にします。 上部消化管不快感や立位低血圧の副作用は.ゆっくりとした投与スケジュールと就寝時の間食と一緒に服用することで軽減することができます。 1日7.5mgの投与が有効な治療量であり.腫瘍量やPRLのコントロールが不十分な場合は1日15mgまで徐々に増量することができる。投与を続けてもそれ以上の改善は見込めないため.15mg以上の高用量は推奨されず.CAB療法への変更が推奨されている。 BRCは安全性と有効性が確認されており.中国のほとんどの医療機関で比較的安価に入手できることから.中国ではブロモクリプチンがプロラクチン腺腫の治療に推奨される薬剤となっています。
4.2.2 カベルゴリン
CAB（1錠0.5mg）の初期治療量は週0.25-0.5mgで.PRLが正常になるまで月0.25-0.5mgずつ増量し.週3mg以上必要となることはまれである。
4.2.3 薬剤の副作用
BRCの副作用は.頭痛.めまい.吐き気.嘔吐.消化性潰瘍などの消化器症状.鼻づまり.便秘.姿勢低血圧.重症の場合はショックも.疲労.不安.うつ.アルコール不耐性.薬剤性下垂体腫瘍の卒中.CABはブロモクリプチンと同様に消化器の副作用がBMCより少なく.その他は精神疾患.心臓弁膜症の可能性などがあります。
4.3 プロラクチン微小腺腫の治療法
PRL微小腺腫の治療における第一の臨床目標は.性腺機能と生殖機能を維持することであり.これは薬物療法によって著しく達成される。すなわち.薬物はPRL値の制御に有効であり.長期的に有効なDA治療により.微小腺腫はしばしば縮小し.時には消失する。
微小腺腫のうち巨大腺腫に進行するのは5～10％であるため.腫瘍の大きさをコントロールすることは薬物療法の主要な目的ではなく.子供を持つことを望まない女性にはDAなしでの治療が可能である。 月経を停止した女性はエストロゲン療法を受けることができますが.腫瘍の大きさの変化を観察するための動的強化MRIのレビューを含め.PRL値を定期的に評価する必要があります。
4.4 プロラクチノーマと巨大腺腫の治療法
プロラクチン腫や巨大腺腫の患者さんの治療では.PRL値のコントロールや下垂体機能の温存に加え.腫瘍を小さくして臨床症状を改善させることが重要です。 DAは.腫瘍の脳卒中による急性視力低下で緊急手術による減圧を必要とする場合を除いて.プロラクチノーマまたは巨大腺腫の患者の大多数に対して依然として選択される治療法である。 DA治療は通常.視覚機能の回復に有効であり.外科的な視覚横断的減圧術と同等の結果を得ることができます。 そのため.視野欠損を伴う巨大腺腫の患者さんは.もはや脳神経外科の緊急疾患とはみなされていません。 しかし.一部の薬剤耐性症例では.数ヶ月間.薬剤治療を行っても腫瘍の大きさが大きく縮小しないことがあります。 腫瘍が縮小し続けたり.消失したりするには.数ヶ月から数年かかります。 薬物治療後.治療開始後3ヶ月に1回.その後は6ヶ月に1回.それ以降はより長い間隔でMRIの定期検査が必要です。
治療の目的はPRL値をできるだけ正常に保つことであり.PRL値をできるだけ低くして腫瘍を小さくすること.あるいは腫瘍の消滅を促すことが最善とされています。 PRL値が正常値まで低下しても.さらに腫瘍を縮小させるためには十分なDAが必要です。 PRL値が少なくとも2年間正常であり.腫瘍の大きさが50％以上縮小した場合.DAの漸減を検討すべきである。この段階では.低用量でPRL値および腫瘍の大きさを安定的に維持できるからである。 しかし.治療を中止すると.腫瘍の拡大や高プロラクチン血症の再発を招くことがあります。 このため.大きな腺腫や巨大な腺腫のある患者さんでは.減量または中止後も綿密なフォローアップを行う必要があります。
5.下垂体プロラクチン腺腫の外科的治療
下垂体プロラクチン腺腫に対する外科的治療の選択は.腫瘍の大きさ.血中プロラクチン値.全身状態.薬物療法への反応.患者の希望および妊孕性の要件などの組み合わせに基づいて行われる。 微小腺腫は下垂体プロラクチン腺腫の大部分を占め.大部分は成長しないため.外科的介入は通常.第一選択ではない。
外科治療の目的は.(1)内分泌異常を速やかに緩和し.血中プロラクチンを正常範囲に低下させること。 (2) 正常な下垂体機能を維持するため。 (3) 腫瘍の再発を最小限に抑える。 (4) 脳脊髄液漏出修復術。
大半の手術は経鼻翼状片洞アプローチを用いて行うことができ.開頭手術を必要とする薬剤抵抗性の侵襲性巨大下垂体腺腫はごくわずかです。 近年.ニューロナビゲーションや内視鏡機器の発達.低侵襲手術技術の向上により.経験豊富な手術チームにより.経蝶形骨洞アプローチの精度.安全性.低侵襲性.低合併症を実現することが可能となりました。 したがって.経蝶形骨洞アプローチ手術は.下垂体プロラクチン腺腫患者に対する薬物療法に代わる治療法でもあります[11]。
手術の適応：（1）下垂体微小腺腫で.3～6ヶ月間薬物療法に反応しない.または効果が不十分なもの [5]。 (2)薬物療法による大きな反応に耐えられない方。 (3) 視神経経路の圧迫が著しい巨大下垂体腺腫で.薬物療法により血中プロラクチンの制御と腫瘍の縮小が不可能な場合。 あるいは.3～12ヶ月の薬物治療後.血中プロラクチン値は正常値まで低下するが.腫瘍の容積は変化しない場合.下垂体非機能性腺腫の可能性を検討する必要がある[6]。 (4) 脳脊髄液鼻漏を伴う浸潤性下垂体腺腫.又は薬物治療後に脳脊髄液鼻漏を発症したもの。 (5) 腫瘍と共存するための心理的耐性が十分でない方.または長期間の薬物療法を拒否する方。 (6) 投薬などによる下垂体腫瘍の脳卒中で.激しい頭痛と急性視力低下を呈するもの。 (7) 下垂体巨大腺腫で嚢胞変性を伴う場合.通常.薬物療法では腫瘍の大きさを縮小することができない。 (8) 患者の手術に対する希望を十分に考慮した上で.経験豊富な術者が認識する全摘出手術への期待が高いこと [6]。
手術の絶対的禁忌はほとんどなく.相対的禁忌の大部分は全身状態の悪化や臓器機能障害に関連するものである。 このような患者さんでは.外科的治療に先立ち.全身状態を改善するための治療を行う必要があります。
手術成績は.術者の経験.腫瘍の大きさ.浸潤の程度.病気の期間などに左右されます。 微小腺腫の手術成績は.より大きな腺腫よりも良好である。 ほとんどの大規模下垂体治療センターでは.微小腺腫患者の60～90％が術後プロラクチン値を正常にしているが.巨大腺腫患者の正常達成率は50％前後と低く.大きな浸潤性下垂体腫瘍の術後生化学的寛解率はほとんどゼロである。 術前血中プロラクチン値は術後寛解率と負の相関があり.術前血中プロラクチン＜200ng＞/mL患者における手術予後を判断するための参考指標として使用することができる[8]。 ドパミンアゴニストは腫瘍の部分的な線維化を引き起こすことがありますが.手術の難易度とリスクを高めるかどうかは議論のあるところです。 最近.術前の薬物療法が腫瘍の全摘出率を向上させる可能性を示唆する著者もいる[7]。 術後プロラクチン値が正常であっても.長期的には0％～40％の患者に再発が認められます。 再発の判断に影響を与える要因は.術後寛解の基準.経過観察期間.下垂体微小腺腫の割合などである。 術後5年での再発率は約20％です。 術後1日目の血中PRL値は.予後をより正確に反映し.手術の効果を示す指標の一つとして活用することができます。 術後すぐにプロラクチン値が10ng/ml以下になった人は.術後5年経過しても再発を認めないと結論づけた術者もいる[9]。 下垂体巨大腺腫の再発率は.微小腺腫の再発率よりも有意に高い [10] 。 術後プロラクチン上昇が軽度のものは.下垂体茎逸脱または下垂体茎の外科的損傷による下垂体茎の影響と関連している可能性もあり.必ずしも残存腫瘍または再発を示すものではない。
経蝶形骨手術の内分泌系合併症には.下垂体前葉低形成.一過性または持続性の尿毒症.抗利尿ホルモン（ADH）の分泌不全があり.術後の持続性下垂体前葉低形成の発生率は腫瘍の大きさと負の相関がある。 その他.視神経の損傷.末梢神経血管の損傷.脳脊髄液の鼻腔内漏出.鼻中隔穿孔.副鼻腔炎.頭蓋底骨折などを合併し.まれに頸動脈の海綿静脈洞セグメントの損傷など命に関わる合併症を起こすこともあります。 しかし.近年.経験豊富な術者における下垂体腫瘍手術の合併症の発生率は年々減少しています。 下垂体微小腺腫の手術における全体の合併症率は5％以下.死亡率は1％以下で.合併症はほとんどが一過性の尿道結石です。 開腹手術の合併症率は高いですが.薬剤耐性の巨大下垂体腺腫はまれであり.手術の目的は腫瘍を完全に取り除くことではなく.できるだけ小さくすることです。 患者さんには.下垂体腫瘍の手術経験が豊富な病院で手術を受けることをお勧めします。これにより.手術の合併症を減らし.下垂体機能を残存させ.手術成績を向上させることができるからです。 < span="">
6.下垂体プロラクチン腺腫に対する放射線治療（中略）
7.下垂体プロラクチン腺腫患者の妊娠関連管理
基本は.胎児が薬物にさらされる時間をできるだけ短くすることです。 ブロモクリプチンによる治療を受けた下垂体プロラクチン腺腫の女性における妊娠後の自然流産.子宮内死亡および胎児奇形の発生率は.妊娠した正常な女性における産科的異常の発生率とほぼ同じです。プロラクチン微細腺腫の患者は妊娠後に腫瘍が成長する可能性が低いのに対し.巨大腺腫の患者は妊娠後に腫瘍が成長する可能性が25％以上高くなります。
妊娠前の微小腺腫の患者さんでは.プロラクチン値が正常に低下し.通常の月経が再開した後に妊娠が可能となります。 ただし.黄体機能の維持が必要なため.妊娠12週以降は投与を中止すること。 また.妊孕性を必要とする巨大腺腫の女性に対しては.ブロモクリプチン治療により腺腫が縮小してから妊娠を許可し.妊娠期間中は本剤の投与が推奨される。
正常者では.妊娠後PRL値は徐々に上昇するが.最大300～400ng/mlを超えることはない。 妊娠前の下垂体プロラクチン腺腫患者では.視野欠損.頭痛.視力低下などの臨床症状が主で.特に視野欠損や海綿静脈洞症候群は.腫瘍の卒中では直ちにブロモリプチンを追加し.1週間で改善が認められない場合は外科治療と早期妊娠終了（妊娠中期である場合）を検討すべきである。 妊娠が正期産に近い場合）。
下垂体プロラクチン腺腫の患者における授乳について
母乳育児が腫瘍の成長を促進するという根拠はありません。 授乳を希望する女性には.妊娠による腫瘍の成長で治療が必要な場合を除き.患者が授乳の終了を希望するまで.一般的にドパミンアゴニストを使用する必要があります。