脳神経外科の技術や対応する器具の発展に伴い.下垂体腺腫の外科的治療は常に改善されている。下垂体腺腫に対する経鼻バタフライ手術のマイクロサージェリーの使用は確立されていますが.経鼻バタフライ手術に神経内視鏡技術を適用することで.下垂体腺腫の外科治療の質がさらに向上しています。2000年5月から2006年5月までに.678例の下垂体腺腫に対して神経内視鏡下経鼻バタフライ手術を行い.以下に報告します。
1. 対象と方法1.1 一般データ 男性298名.女性380名.年齢14-80歳.平均36.5歳。頭痛412例.異常無月経346例.授乳期376例.先端巨大症194例.視力・視野変化321例.眼神経麻痺4例.血糖値上昇20例.血圧上昇18例.無症状23例であった。
1.2 腫瘍の位置は鞍部（主に鞍部）で直径0.5〜4.5cm.そのうち直径1cm未満は188例.1〜3cmは441例.3cm以上は49例であった。paramedian, pterygoid sinus, slopeに成長した症例は35例であった。
1.3 血液内分泌検査は血中プロラクチン（PRL）増加371例.血中成長ホルモン（GH）増加196例.血中副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）増加16例.血中甲状腺ホルモン（TSH）増加1例.PRL＋GH増加5例に実施された。内分泌ホルモンは89例で正常であった。
1.4 手術方法 1.4.1 器具。Rudolf Medical Instruments社製神経内視鏡.直径4mmの硬性鏡.自動洗浄ポンプ.ソニー製モニターとビデオ収集システム
1.4.2 オペレーション。1.4.2操作：全身麻酔でルーチンの気管内挿管.患者は仰臥位で.頭を15°後ろに傾け.オペレーターの方に20°偏位させる。顔面および鼻腔はヨードファーで消毒した。鼻孔は術前の頭部CT.MRIの所見から選択。内視鏡ガイド下で中鼻甲介および鼻中隔に沿って30°アプローチし.0.01%ノルエピネフリン生理食塩水タンポンで手術用アクセス部を拡張させた。翼状片洞の陰窩の開口部を明らかにする。翼状片洞前下壁の骨構造を露出させ.翼状片洞の開口部を研削ドリルで直径1.5～2cmに研削して広げる。翼状片洞の隔壁を除去し.翼状片洞の両側の内頸動脈の膨らみを通常露出させて.鞍部底を完全に露出させる。鞍部の中央から研磨ドリルで研磨し.開口部は直径1~1.5cm.鞍部は穿刺針で穿刺し.吸引・探査後.硬膜を電気メス.シャープナイフでクロスカットし.焼灼・収縮させて腫瘍を露出させる。腫瘍が十分に大きい場合は.内視鏡で腫瘍腔内を探査しながら腫瘍を切除し.残存腫瘍を内視鏡で直接観察しながら摘出することが可能です。腫瘍摘出後.腫瘍腔をゼラチンスポンジや止血ガーゼ（外科用）で充填し.鞍部は人工硬膜二層で閉鎖することができます。手術側の鼻腔粘膜がしっかり保護されていれば.何も充填する必要はありません。
2.結果 2.1 手術成績 全切除543例（80.1%）.亜全切除118例（17.4%）.部分切除17例（2.5%）であった。術後の臨床症状は643例でさまざまな程度に改善され，408例（99％）で頭痛が有意に緩和され，224例（69.8％）で視力と視野の回復がみられた。術前の光線性神経麻痺が回復したのは4例。術前に鼻形成術を受けた2例は術後も良好であった。血糖値上昇の15例は術後に軽快し.術前高血圧の8例は術後に軽快した。術前の血中PRLは189名（50.9％）で正常化.104名（28％）で80％減少.78名（21％）で80％未満減少した。GHの上昇は133名（67.9％）で術後に正常値に減少し，25名（12.8％）で有意な寛解，38名（19.4％）で改善なしとなった。血中PRLとGHが上昇した5名は.術後すべて正常値に戻った。ACTHが上昇した16名のうち14名（87.5％）は正常値に回復し，2名は術後早期からACTH値に変化がなかった。非機能性腺腫89例のうち.18例は術後に甲状腺機能低下症を認め.サイロキシン補充を必要としたが.残りは変化なし。
2.2 合併症 ①くも膜下出血2例は2～3週間治療し.退院時には自力での処置が可能であった。術後鼻出血2例は.粘膜下血管がオイルガーゼに付着して引き剥がされ.鼻出血となったため.術後3日目に除去したが.再充填により止血した。鼻粘膜下感染2例は切開排膿と局所抗生物質により満足のいく治療ができた。術後外鼻孔狭窄の1例は，手術中に誤って鼻前庭組織を電気メスで切ったことによる皮膚拘縮のため，局所の整形外科で治療した。術後の脳脊髄液の鼻漏は14例で.うち8例は2週間以上のベッドレストと腰部プールからの脳脊髄液の排出で軽快した。
2.3 フォローアップ：420例（61.9%）は6～24ヶ月の追跡調査を行い.PRL腺腫199例.GH腺腫180例.非機能性腺腫41例などであった。血中PRLは121例（60.8％）で正常であったが.残りの患者は依然としてブロモクリプチンの経口投与が必要であった。血中GHは115例（63.9％）で正常であり.27例（15％）で有意な寛解.38例（21％）で重要な変化がみられた。420人中4人が術後2年以内に再発した。
下垂体腫瘍と関連鞍部病変の外科治療は.開頭手術でしか病変を除去できなかった初期の時代から経蝶形骨手術が可能になったこの50年で.大きく進歩した。しかし.社会の進歩や科学の発展により.人々はより高いQOLを追求するようになりました。外科医は.手術による外傷を最小限に抑え.病変を可能な限り除去し.再発率を下げ.障害率を下げ.生存の質を向上させようと努力しています。神経内視鏡技術の発展と漸進的な改良は.科学技術の発展の賜物である。現在.神経内視鏡は脳神経外科においてますます広範な役割を果たしており.下垂体腫瘍を除去するための内視鏡的経蝶形骨手術の技術も比較的成熟しています。この術式の核心は.これまでの外科的アプローチの外傷をさらに軽減し.病変部の露出を拡大し.病変部を可視化する機会を増やすことです。
外科的外傷を最小限に抑えることは.手術の質を高めるための前提条件となります。Cappabiancaらは.レトラクターを使用しないこと.内視鏡を照明・観察装置として使用することが.内視鏡的経鼻バタフライ手術の重要な特徴であると強調している。このグループでは.鼻腔の自然な空間を利用して鼻粘膜を徐々に収縮させ.手術アクセスを拡大することで.レトラクターによる無理な拡大による中隔骨折を回避している。翼状片の開口部を拡大する際.翼状片の前下壁.翼状片の中隔.鞍部の基部を研削と穿孔により完全に除去し.術中出血の可能性を低くした。このグループの2名は術前に美容整鼻術を受けていたが.本手術後の副作用はなかった。拡張したサージカルアクセスでリトラクターを使用しないことで.病変の露出範囲を広げ.不必要な外傷を避けることができると考えている。術中に骨構造用の研削ドリルを使用することは.外傷を減らし手術の安全性を確保するために重要なことである。
病変の十分な露出は.安全で効果的な腫瘍切除の保証となるものである。内視鏡の光学的照明特性や内視鏡角度と魚眼効果により.近距離でも病変部を明らかにしやすく.明視域を広げることができます。内視鏡による経鼻バタフライの解剖学的検討の結果.鞍部の内視鏡的露出により.両側視交叉隆起.両側内頚動脈隆起.鞍底.斜面陥凹を明確に確認でき.海綿静脈洞のいくつかの重要な解剖学的ランドマークが識別できることがわかった。このような症例では.主に病変の大きさ.範囲.成長方向に基づいて切除範囲を決定するが.基本的な切除範囲は鞍底と斜面陥没の全体を含むべきである。腫瘍の増殖が広範囲に及ぶ場合や不規則な場合は.腫瘍の増殖方向や腫瘍の特徴に応じて個別に照射範囲を選択する必要があります。翼状片洞や鞍部の構造は.通常.内頚動脈の膨らみなどの重要な解剖学的ランドマークを内視鏡で観察することで明確に確認することができる。そのため.術中のX線透視はほとんどの場合必要ない。私たちのグループでは.翼状片洞に複雑な構造を持つ患者9人と.翼状片洞の空気圧が低い患者2人に対してのみ.術中X線による位置確認が行われました。
内視鏡はできるだけ直視下に腫瘍を切除するために使用されるべきです。下垂体微小腺腫では.正常組織への外傷を最小限に抑えるため.内視鏡下で腫瘍と正常組織を明確に識別する必要がある。より大きな下垂体腺腫に対しては.内視鏡検査の利点を示すことができる。通常.腫瘍の部分切除後.内視鏡を腫瘍腔に挿入して直視下で残存腫瘍を切除し.腔の構造を観察することが可能である。MorelandらやDeDivitiisらは.片側のみ翼状片洞前壁を切開することで腫瘍を完全に除去できることを示した。
Jhoら[7]は.内視鏡補助経蝶形骨洞手術は経蝶形骨洞微細手術の術中可視性を改善しただけで.内視鏡経蝶形骨洞手術単独では手術外傷が有意に少なく.術後不快感が少なく.入院期間が有意に短いことを示しています。当グループでは.術後最短入院期間は2日であった。内視鏡画像は鞍部に近く.視野が広いため.直視下でより多くの腫瘍を切除でき.安全かつ完全な手術を確保でき.手術の質も高まったと思われる。下垂体腫瘍に対する内視鏡手術の治癒率は.ACTH腺腫86％.PRL腺腫89％.GH腺腫87％.非機能性腺腫93％であり.全体の治癒率は90％であった。我々のグループの結果もこの報告と同様であった。下垂体腫瘍に対する内視鏡的経鼻バタフライ手術は.術後反応を最小限に抑えながら全摘の可能性を高め.治癒率を向上させると考えています。
下垂体腫瘍に対する内視鏡的経鼻手術の重要な利点は.侵襲が少ないということです。cappabiancaら[15]は.1997年から2001年7月の間に146例の下垂体腫瘍の治療に内視鏡的経蝶形骨切りアプローチを用い.バルク経蝶形骨切り顕微鏡手術を行った以前のグループと比較して.有意に合併症を少なくしています。このグループでは.術後の各種合併症（くも膜下出血.術後鼻出血.鼻腔感染.鼻腔変形.脳脊髄液鼻腔漏など）が21例（3%）に発生しました。脳脊髄液鼻漏の14例のうち，4例は再手術を行い，1例（0.15％）は脳脊髄液鼻漏による重症感染症のため術後1カ月で死亡した。
結論として.下垂体腫瘍に対する内視鏡的経蝶形骨手術は.低侵襲で外傷が少なく.手術が簡単で.治療成績も良好な脳神経外科術式であり.今後も科学技術の進歩とともに発展・向上していくと思われます。