下垂体腫瘍は.一般に下垂体腺腫とも呼ばれ.中枢神経系腫瘍の約10～15％を占める代表的な神経内分泌腫瘍の1つです。下垂体腫瘍の検出レベルの向上に伴い.近年.下垂体腫瘍の発生率は年々増加傾向にあります。中国では.下垂体腫瘍の疫学調査データが不足しています。アメリカの疫学調査によると.下垂体腺腫の発生率は7.5–15/100,000である。正常な死亡患者の剖検時の下垂体腺腫の発生率はさまざまで.9％～65％である。海外の研究グループによると.鞍部のMRIを受けた健常者100人のランダムサンプルにおいて.下垂体腺腫の検出率は16％であった。
下垂体腫瘍の分類
下垂体腫瘍は.腫瘍の大きさとホルモン分泌の機能によって分類することができます。腫瘍の大きさによって.下垂体腫瘍は下垂体微小腺腫（直径1cm未満の腫瘍）と下垂体腺腫（直径1cm以上の腫瘍）に分類されます。下垂体腫瘍の大きさは.治療の予後と密接に関係しています。ホルモンの分泌の有無により.さらにホルモン分泌性下垂体腫瘍と非機能性腺腫に分けられます。ホルモン分泌の種類によって.プロラクチン下垂体腫瘍.成長ホルモン下垂体腫瘍.副腎皮質刺激ホルモン下垂体腫瘍.チロトロピン系ホルモン下垂体腫瘍.ゴナドトロピン下垂体腫瘍に分けられます。ホルモン分泌性腫瘍は.単独または2種類以上のホルモンの混合物として発生し.分泌が亢進することがある。
下垂体腫瘍の臨床症状
下垂体腫瘍の臨床症状は多岐にわたり.通常は若年成人期に発生し.患者の成長および発達.生殖機能.学習および就労能力に影響を及ぼすことが多い。診療科としては.内分泌内科.脳神経外科.婦人科.眼科.皮膚科.整形外科.男性医学科.皮膚科が多いようです。一部の一次病院や専門病院では.下垂体腫瘍を総合的に治療するセンターがないため.患者が複数の診療科に転院し.適切な診断と治療が受けられないまま長期化することが多く.そのため病気が遅れ.患者の心身に不必要なストレスがかかることもあるようです。
下垂体腫瘍の一般的な症状は.主に次の4種類です。
1. ホルモン分泌の亢進による臨床症状。
プロラクチン型下垂体腫瘍の女性患者の多くは.主に無月経.授乳期.不妊症を示す。男性患者では主に性腺機能低下症を示す。成長ホルモン分泌性下垂体腫瘍の主な症状は.巨人症.顔面変化.手足の肥大.発汗過多.変形性関節症.手根管症候群.手足の軟組織および関節の腫脹.血圧上昇.血糖上昇.冠動脈疾患.甲状腺および大腸の腫瘍などである。甲状腺刺激ホルモン下垂体腫瘍の主な症状は.高体温.多汗症.体重減少.心房細動などです。性ホルモン下垂体腫瘍の主な症状は.女性では月経障害や不妊症.男性では性腺機能低下症や不妊症などです。ホルモン分泌性腫瘍は単独で発生する場合と.2種類以上のホルモンの分泌が亢進する混合腫瘍の場合があり.臨床成績もそれに応じた混合症状を呈します。
2.腫瘍が鞍部以外に拡大し.隣接する組織構造を圧迫することによって起こる臨床症状です。
これらの症状は最も一般的なもので.患者が治療を受ける主な理由となることが多い。頭痛です。約1/3～2/3の患者さんに見られます。初期にはあまり強い頭痛はなく.膨張性の痛みが主で.断続的に悪化することもあります。頭痛の部位は.両側の側頭部.前頭部.踵球の後ろ.鼻根部などが主なところです。頭痛の主な原因は.腫瘍の上方成長により鞍部中隔と周囲の硬膜が緊張するためです。これは.腫瘍の成長方向の違い.および/または視神経交差部と下垂体腺との間の解剖学的関係のばらつきによるものである。
3.下垂体前葉機能低下症の成績。
下垂体腫瘍の患者は一般的に下垂体ホルモン分泌の減少の症状がより軽度で.下垂体の3/4が破壊されるまでよりゆっくりと進行し.その後下垂体前葉低形成の臨床的に重要な症状が出現する。しかし.時に下垂体ホルモン分泌の低下も.特に小児期には顕著な症状として現れ.低身長および性的未発達として現れることがある。また.この腫瘍は視床下部および下垂体後葉を侵すこともあります。バソプレシンの合成と排泄の障害により.尿毒症を起こすことがあります。性腺機能低下症は.前下垂体機能低下症を呈する下垂体腫瘍患者の約3/4に認められる。下垂体副腎皮質ホルモン不足のため.副腎クリーゼと呼ばれるストレス時に急性の痛覚過敏が起こることがある。
4.下垂体卒中。
下垂体腫瘍は下垂体卒中と呼ばれる腫瘍内出血を起こしやすく.その発生率は5%～lO%です。下垂体卒中の発症は急激で.前頭部または片側の後眼窩部の激痛として現れ.顔面に放散することもあり.数時間以内に程度の差はあっても急激な視力低下.重症の場合は複視を伴い.しばしば眼筋外麻痺.特に関節神経が最も多く.距骨神経.顔面神経を侵すこともあります。急性下垂体不全を示す患者もいます。また.ホルモン分泌機能を有する下垂体腫瘍では.1つ以上の下垂体ホルモンの産生亢進が臨床症状として現れる。
下垂体腺腫の診断について
下垂体腺腫の診断と病期分類は.正しい治療方針を選択するための基礎となります。下垂体腺腫の正しい診断には.臨床症状.画像診断.内分泌学的検査の3つが重要で.そのうちの1つは欠かすことのできない方法です。患者さんの症状や徴候の変化を詳細に把握し.それが下垂体病変と関連しているかどうかを判断することが重要です。下垂体腫瘍の多くはホルモン分泌の機能を持っているため.臨床症状が明らかでなく.画像診断でもまだ腫瘍が疑われないときに.患者さんの関連するホルモン値がすでに変化しており.内分泌検査だけで診断できる下垂体腫瘍症例があることがあります。下垂体から分泌されるホルモンのうち.成長ホルモン.副腎皮質刺激ホルモン.プロラクチンは明らかなサーカディアンリズムを持ち.いずれもストレスホルモンである。例えば.成長ホルモンや副腎皮質刺激ホルモンの臨床的な採血時間は午前8時（空腹時）であり.採血の30分以上前から静かな状態で採血することが必要である。プロラクチンについては.午前10時から午後2時までの間に採血を行う。必要に応じて.ホルモン刺激試験や抑制試験を行う必要がある。
画像検査法には.頭蓋X線プレーンフィルム.CTスキャン.MRIがあります。なかでもMRIは.下垂体腫瘍の大きさ.形.位置.その他の周辺構造との関係を明確に示すことができ.診断に最も重要な手段です。直径2～3mmの腫瘍でも映し出すことが可能です。ただし.周囲の正常な下垂体組織に近い信号の腫瘍もあり.その区別は困難です。詳細な臨床問診.身体所見.下垂体ホルモンの測定.画像検査などを通じて 下垂体腫瘍の診断を下すことは難しくありません。
下垂体腫瘍の治療法
下垂体腫瘍の主な治療法は.手術.薬物療法.放射線療法です。一つの方法で完全に治癒することはありません。下垂体腫瘍の大きさ.ホルモン分泌量.合併症や併発症.患者さんの年齢.妊孕性の有無.患者さんの経済状況などに基づいて.個別に治療計画を立てる必要があります。下垂体腫瘍の治療は.集学的な協力と包括的な治療プロセスである。下垂体腫瘍の集学的治療施設は.純粋に専門的な治療施設と比較して.下垂体腫瘍患者の治療効果を高める効果が大きく異なるため.下垂体腫瘍患者は下垂体腫瘍の包括的治療を行う医療機関を受診することが推奨されます。
現在の下垂体腫瘍の治療は.やはり手術が中心で.薬物療法や定位放射線療法で補っているのが現状です。下垂体腫瘍の位置は鞍部で.視神経.内頚動脈.視床下部などの重要な神経構造に囲まれているため.手術にはやはり一定のリスクがあります。現在.主な手術方法として.片鼻からの経蝶形骨洞下垂体腫瘍切除術と開腹下垂体腫瘍切除術があります。視力障害や腫瘍径が3cm以上で視神経の癒着がある患者さんには.まず手術で視神経の十分な減圧を達成し.術後にガンマナイフ治療を行いますが.術後に再発する可能性もあるため.定期的な検査が必要です。
放射線治療の研究は.実質的な進歩はありません。
放射線治療（ガンマナイフ.Xナイフを含む）を治療の第一選択として使えるかどうかはまだ議論の余地があり.ほとんどの学者は.放射線治療の手段は最初の外科的.薬学的介入後の補助治療として使えると考えています。下垂体腫瘍は腺腫であり.本来は放射線治療に対する感受性が低く.放射線治療後に70～80％の患者が下垂体機能の低下を経験し.患者のQOLが低下するため.放射線治療は手術残渣があり.手術に耐えられない患者.薬物に鈍感で.手術や薬物治療ができない併発症にのみ適応されます。
薬物療法の利点としては.下垂体低形成をさらに進行させないこと.選択的かつ永続的にホルモンの過剰分泌を抑制し.臨床症状を改善できることなどが挙げられる。一方，薬物療法の欠点としては，重大な副作用，長期間の使用，費用の増大などが挙げられる。近年.下垂体腺腫の薬物療法は急速に進展し.腫瘍細胞の増殖抑制やホルモン過剰分泌の抑制に大きな成果を上げています。
プロラクチン腫性下垂体腫瘍では.90％以上の患者さん（微小腺腫.巨大腺腫とも）がドーパミンアゴニスト（短時間作用型薬剤ブロモクリプチン.長時間作用型薬剤カベルゴリン）でプロラクチン値をコントロールできるようになりました。
腫瘍の大きさを縮小させます。外科的治療は.このクラスの薬剤にアレルギーまたは不耐性のある患者.および腫瘍の圧迫による急性症状で緊急に外科的減圧手術が必要な患者にのみ選択されます。ブロモクリプチンによる治療中は.血清プロラクチン値が正常値に低下するまでブロモクリプチンの用量を徐々に増やし.その後用量を調節して長期維持療法に移行する必要がある。なお.ブロモクリプチン服用中の妊婦から出生した児に重大な奇形や精神遅滞が認められないことは臨床的に証明されている。
成長ホルモン下垂体腫瘍については.過去20年の主な進歩は成長阻害剤アナログの使用である。
近年.長時間作用型のオクトレオチドやソマチュリンなど.成長阻害剤アナログの長時間作用型製剤の使用により.患者のコンプライアンスが大幅に向上している。これらの薬剤の術前適用により.患者の血清成長ホルモン値を速やかに低下させ.患者の症状を緩和し.腫瘍を縮小させ.腫瘍を完全に摘出するための良好な術前条件を整えることができます。成長ホルモン下垂体腫瘍における成長ホルモンアナログの使用に関するその他の適応症としては.術後残存患者.および放射線療法後に成長ホルモンが正常に減少していない患者の経過的治療が挙げられます。成長ホルモンアナログの適用により.心不全.睡眠時無呼吸症候群.コントロール不良の高血糖.高血圧を併発して麻酔に耐えられない患者に.術前準備療法の機会が提供される。成長抑制ホルモンアナログもまた.甲状腺下垂体腫瘍に使用されており.満足のいく治療結果が得られている。
下垂体の生理的過形成は思春期および妊娠中に起こり.病的下垂体過形成は標的腺（甲状腺.副腎.生殖腺）が機能低下しているときに起こることに注意することが重要である。生理的過形成では治療の必要はありませんが.病的過形成では標的腺の機能のみを対象とした治療により.下垂体は自然に回復します。下垂体腺腫の患者.特に非機能性下垂体微小腺腫の患者に対しては.下垂体腺腫の患者の多くが生涯を通じて臨床的に不活発であり.生活の質および寿命に影響がないことから.経過観察が最良の選択肢である。下垂体腺腫細胞の生物学的特性により.一部の腫瘍細胞は一定レベルまで成長し.成長を継続しないため.臨床的に「静止腫瘍」と呼ばれる状態になります。いかなる介入も「過剰治療」の疑いがあり.益となるよりも害となる可能性があります。下垂体腺腫に関連する明確な症状がある場合.または経過観察中に腫瘍拡大の兆候がある場合のみ.治療が必要です。プロラクチン腺腫の一部の更年期女性については.エストロゲンレベルが低下すると腫瘍の成長が遅くなる可能性があるため.経過観察することも可能です。
下垂体腺腫の診断と治療には.次のような問題点があることがわかりました。
（1）下垂体腺腫の「発見率」は上昇している。人口10万人あたり7.5例.下垂体腺腫の1.5％～84％（平均14.4％）が剖検で発見され.正常集団のランダムMRIにおける下垂体腺腫の発見率は10％～38％である。正常集団におけるランダムMRIでの下垂体腺腫の検出率は10％～38.5％（平均22.5％）であった。医療技術の発展に伴い.下垂体腺腫の「偶発的発見率」はますます高くなると思われます。
（2）下垂体過形成の患者さんの中には.下垂体腺腫と間違えて治療されている方がいます。
(3)「侵襲性」下垂体腺腫の患者さんの中には.1回の治療では治りにくい患者さんがいます。
(4)治療後に治癒しても.数年後.数年後に再発する患者さんなどがいる。下垂体の複雑な機能により.腫瘍細胞は「定位性」「浸潤性」に増殖し.患者さんの成績は様々です。過去の診断・治療の経験を分析・総括し.エビデンス・ベースト・メディシンの観点から考え方を適切に調整し.患者さんに適した治療方針を選択することが重要である。
下垂体腺腫の理想的な治療目標としては
（1）腫瘍の増殖を抑制すること。
(2)占拠作用を除去または軽減し.再発を防止すること。
(3)ホルモン値を正常範囲にコントロールすること。
(4) ホルモン障害による合併症を緩和するため。
臨床症状の多様性.診断の複雑さ.治療の選択性から.下垂体腺腫またはその疑いのある患者は.正確な診断と最も適切な治療を行うために.脳神経外科医.内分泌学者.放射線科医.麻酔医.看護専門家がいる下垂体腺腫治療センターで受診することが必要である。下垂体腺腫患者のフォローアップにより治療の全経過を把握し適切な指導を行うこと.下垂体腺腫患者のデータベースを構築すること.患者やその家族が疾患を理解し正しい選択ができるよう下垂体腺腫に関する知識を普及させることに重点を置くべきである。
生涯のフォローアップ
下垂体腺腫の治療を受けたすべての患者さんは.生涯にわたってフォローアップを受ける必要がある。下垂体前葉の機能は定期的（3～6カ月ごと）に見直すべきである。腫瘍の再発と成長を監視するために.必要に応じて鞍部MRIを見直す。下垂体前葉ホルモンの分泌レベルは年齢によって異なるため.術後1年経過したら.患者さんの特定の状態に応じて下垂体ホルモン測定を毎年行い.すでに低血圧になっている下垂体ホルモンを適宜補充する必要がある。特に副腎皮質機能低下症の患者では.ストレスの多い状況（発熱.労作.病気など）ではプレドニゾンを補充療法量の3～5倍まで増量し.下垂体クリーゼを予防する必要があります。その他のホルモンの補充量は.一般に甲状腺ホルモンが50 – 150ug/日であり.副腎皮質が正常に機能しているときに補充療法を開始するのが安全である。性ホルモン補充療法については.乳原性下垂体腫瘍の患者さんでは.腫瘍が性ホルモン依存性であるため.プロラクチン値を内科的にコントロールしながら性ホルモン補充療法を行うことは勧められません。その他の原因による下垂体機能低下症の患者さんでは.男性ホルモン補充は血中の前立腺抗原の値を観察しながら行うので.低値に維持するのが安全です。下垂体腫瘍の手術や放射線療法後の成長ホルモン欠乏は.小児では成長遅延として現れ.成人では成長ホルモン欠乏に対応した臨床症状を起こすことがあります。腫瘍の再発がないことが確認されれば.成長ホルモン補充療法で治療することが可能です。
以上.下垂体腫瘍は良性の神経内分泌腫瘍の一群であり.手術.薬物療法.放射線療法などさまざまな治療法によって効果的にコントロールすることが可能です。その増殖部位の特異性を考慮し.診断・治療を行いながら.下垂体腫瘍の性質の違いや.複数の診療科（内分泌内科.脳神経外科.放射線治療科.眼科.放射線画像診断科など）の密接な連携により 患者さんの異なるニーズに応じて個別の治療計画を策定する必要があります。生涯のフォローアップでは.腫瘍の再発を回避し.患者さんの下垂体機能の温存に努め.分泌ホルモンの上昇を正常範囲に抑え.低下した下垂体ホルモンを年齢相応の正常範囲に補充するようにします。患者さんの生存の質を向上させ.寿命を延長させる。