癌性疼痛
癌性疼痛は一般的に腫瘍によって直接引き起こされる疼痛と定義される。 腫瘍は神経根.神経幹.神経叢または神経に浸潤または圧迫し.脳および脊髄に浸潤し.骨膜または骨に浸潤し.実質的臓器および海綿状臓器に浸潤し.脈管系に浸潤または閉塞し.腫瘍は局所壊死.潰瘍形成および炎症を引き起こす。 腫瘍治療の過程で生じる痛みもまた.がん性疼痛とみなされる。
病因
I. 原因
癌性疼痛の原因は3つに分けられる：(i)腫瘍によって直接引き起こされる疼痛が約88％.(ii)癌治療によって引き起こされる疼痛が約11％.(iii)腫瘍によって間接的に引き起こされる疼痛が約1％である。 また.腫瘍とは無関係の痛みを持つ腫瘍患者も少数ながら存在する。例えば.椎間板ヘルニアの併発による腰痛や下肢痛に悩まされる肺がん患者などであるが.これはがんによる痛みではなく.がん以外の痛みである。 したがって.がん患者の痛みの原因を明確に診断する必要がある。
1.腫瘍に直接起因する痛み
(1)組織破壊：腫瘍が胸膜.腹膜.神経に浸潤したり.骨膜や骨髄腔に浸潤したりして.その圧力が高まったり.あるいは病理学的な骨折が生じたりすると.骨転移や骨腫瘍による骨痛などの痛みが生じます。 胸膜に浸潤した肺がんは胸痛を引き起こすことがある。 肺尖部の腫瘍が腕神経叢に浸潤すると.肩や腕に痛みを感じることがあります。
（2）圧迫：脳腫瘍は頭痛や脳神経痛の原因となる。 頸部の上咽頭癌の新生物は腕神経叢や頸神経叢を圧迫し.頸部.肩.腕の痛みを引き起こすことがある。 後腹膜腫瘍は腰神経叢や腹神経叢を圧迫し.腰痛や腹痛を引き起こすことがある。 腫瘍による神経組織の圧迫は.しばしば神経びらんを併発する。
(3)閉塞：腫瘍によって海綿状臓器が閉塞すると.不快感や痙攣が起こり.胃・腸・膵頭部癌のように閉塞が完全な場合は重篤な疝痛が起こることがある。 また.乳がんが腋窩リンパ節に転移すると.腋窩リンパや血管を圧迫して患肢の腕が腫れたり痛んだりすることがあります。
(4)緊張：原発巣や転移巣が急速に大きくなると.肝腹膜が過緊張し.右上腹部の強い膨張と痛みが生じます。
(5)腫瘍の潰瘍化.長期化.感染により激痛が起こることもあります。
2.腫瘍治療による痛み この種の痛みは.がん治療の一般的な合併症です。 例えば.放射性神経炎.口内炎.皮膚炎.放射性骨壊死などである。 放射線治療や化学療法後に帯状疱疹が発生し.痛みを引き起こすことがある。 化学療法が血管から漏れ出して組織壊死を引き起こす.化学療法誘発性塞栓性静脈炎.中毒性末梢神経炎（神経周囲炎） 乳がんの根治手術中に腋窩リンパ系が損傷すると.腕に痛みを伴う腫れが生じることがある。 術後の切開瘢痕.神経損傷.幻肢痛。
3.間接的な原因として.衰弱した患者の褥瘡.身体の免疫力低下が局所感染を引き起こし.痛みを生じさせる。 また.前立腺がん.肺がん.乳がん.甲状腺がんなどの骨転移は.激しい腹痛を引き起こすことがある。 がん性疼痛のメカニズムはまだ完全には解明されていない。 一般的には.骨.軟部組織.リンパ管.血管.内臓の機械的または化学的刺激が機械受容器や化学受容器を活性化または感作し.それがAδ線維やC線維を介して中枢に伝達され.侵害受容が生じると考えられている。
Aδ線維は直径1～4μmの有髄神経線維.C線維は直径0.2～1.0μmの非鞘型神経線維で.1回の痛覚刺激で両線維が同時に活動するが.中枢に到達する時間は異なり.C線維はAδ線維より1.4秒遅い。 前者は「第一の痛み」.後者は「第二の痛み」と呼ばれる。 内臓感覚の求心性経路は基本的に体幹のそれと同じであるが.線維が痛みの80％を占める。 内臓痛の閾値は高く.膨張.痙攣.虚血性 緊張性収縮.化学刺激（しばしば激しい痛みを 引き起こし.呼吸や血圧の変化.発汗.発毛. 嘔吐.筋緊張の亢進を伴うことが多い）に敏感 である。さらに.1つの臓器からの求心性線維は.脊髄 神経の複数の分節を経由して中枢に入ることが 多く.脊髄神経には複数の臓器からの求心性線維 が含まれることがある。 例えば.胃の求心性分節には胸椎6-9番があり.肝臓. 胆汁.膵臓.脾臓.十二指腸と重なっている。 その結果.痛みはより拡散し.局在を特定することが困難となることが多い。 内臓の神経支配は二重になっており.侵害受容インパルスは主に交感神経から.骨盤内臓器は仙骨副交感神経から.気管と上部食道は脳神経（舌咽神経と迷走神経）から求心性である。 これは.内臓求心性インパルスが脊髄の同部位にある体性求心性後角細胞に収束し.相互に作用した後.同じ伝導経路で大脳皮質に伝達されるためと考えられる。その結果.痛みの局在がずれ.体性求心性神経が属する脊髄神経が支配する皮膚領域に反映される。 例えば.胆嚢の痛みは肩甲骨の角の下の背中の右側に反映されることがあり.膵臓の痛みは腰背部に放射されることがある。
放射線治療は橈骨炎や痛みを引き起こす可能性がある。 現在では.大量（数千～数万ラド）の放射線が照射されると.神経系.特に神経細胞への直接的な障害が起こり.二次的な神経障害を引き起こす可能性があることが認められている。 この障害は主に.放射線による神経の循環障害と栄養障害によるものである。 電子顕微鏡で観察すると.内皮や基底膜の損傷がひどく.時には小血管の閉塞や半閉塞がみられる。 血行不良は.小血管周囲のグリア細胞シナプスの浮腫を引き起こし.神経細胞への栄養供給が不十分になるか.中止され.浮腫を起こしたグリア細胞シナプスが小血管を圧迫し.微小循環不良を助長する。 神経線維の炎症.水腫.壊死の際に疼痛が生じることがある。 この放射線学的反応と.時には遅延効果により.急性期の炎症.水腫.出血は数週間かけて治まり.白質損傷は部分的に修復されるが.壊死は残る。 急性期の炎症.水腫.出血は数週間で徐々に治まり.白質損傷は部分的に修復されるが.壊死は残る。 放射線の線量が高ければ高いほど.反応は早く現れます。
症状と徴候
癌性内臓痛には次のような特徴があります：(1)癌性内臓痛の基本的な原因は.腫瘍の直接的な浸食または圧迫によるものであること.(2)痛みはしばしば身体の他の部分の病変を伴うこと.(3)痛みの部位はたいていはっきりせず.より広範囲であること.(4)痛みはしばしば強い自律神経反射や骨格筋の痙攣を誘発することがある。
腫瘍患者が腫瘍部位の痛み.または他の部位の痛みを伴う場合.その痛みが腫瘍に起因するものであるかどうかを明らかにすることが第一の問題となります：
1.乳がん：原発腫瘍部位の炎症反応.胸腕の局所浸潤.腫瘍破裂.破裂後の感染はすべて痛みをもたらす可能性があります。 腋窩転移や腋窩リンパ系の外科的損傷によるリンパ流閉塞は.手.腕.肩.背中の腫れや痛みの原因となる。 乳がんによる骨転移や他の臓器からの転移は.対応する部位に痛みを引き起こします。 骨転移による高血中カルシウムは腹痛を誘発することがある。
2.肺がん：肺がんは.早期には四肢の関節に痛みを引き起こすことがあります。 肺がんが胸膜に浸潤すると胸痛を.骨転移すると骨痛を.頭蓋転移すると頭痛を.肺尖部のがん腫瘍が腕神経叢神経や交感神経に浸潤したり圧迫したりする。 肩や腕の激しい痛みやホルネル症候群が起こることもある。
3.消化器癌：胃癌は胃痛を伴うことがあります。 胃や腸の腫瘍に肝臓や腹部のリンパ節転移が現れると.腹痛や腰痛が現れることがあります。 腸腫瘍の局所潰瘍や炎症が異常便を伴う腹痛を起こすことがある。 腸梗塞は疝痛を引き起こすことがある。 腹痛が増大し持続する場合は.まず悪性腫瘍の可能性を考慮すべきである。 消化管腫瘍は高齢者に最もよくみられ.その主な症状は頻回の血便とそれに伴う貧血で.しばしば正常な循環機能に影響を及ぼし.狭心症や間欠性跛行を誘発したり.腸間膜虚血による疝痛を引き起こしたりする。 また.消化管手術後の腸閉塞や腸管癒着の結果として腹痛が起こることもある。
4.食道癌：食道癌患者では.局所の潰瘍や炎症により胸骨後方に焼けるような痛みが生じ.摂食障害感を伴い.時に胸痛や背部痛を伴うことがある。 食道癌の放射線治療後.放射線障害により胸部や背部に放散痛を生じることがあるが.このような痛みは明らかに食事とは関係ない。
5.脳腫瘍：長期にわたる頭痛に吐き気や嘔吐を伴う場合や.前かがみになったときに頭蓋内圧が上昇して頭痛が増悪する場合は.脳腫瘍の可能性を考慮する必要があり.脳腫瘍の放射線治療後の脳浮腫も頭痛の原因となる。
6.その他：子宮頸がんや子宮体がんでは.会陰部や内股に痛みを生じることがある。 口腔腫瘍は口や耳に痛みを起こすことがある。
治療の前には.患者の主訴と徹底的な身体診察に基づいて.完全な病歴を入手すべきである。
1.痛みの部位：患者に痛みの部位を手で指さしてもらう。
2.痛みの性質：内臓痛か体性痛かを明確にする。
体性痛：通常.急性または慢性として現れ.痛みの部位は明確であり.痛みの性質はピンや針.ズキズキする痛み.ナイフのような痛みなどである。 がん組織が隣接する軟部組織.血管.骨を圧迫または浸潤するのが一般的である。
内臓痛：病因は胸部.腹部.内臓に由来し.局在ははっきりせず.多量の発汗などの自律神経機能障害を伴うことが多い。 痛みの性質は.急性および慢性の鈍痛.疝痛.膨満感などであり.遠くの体表に放散する.すなわち浸潤痛を伴うこともあり.各系統の症状を伴うことが多い。 がんが血管.神経.筋膜.腸管を圧迫して臓器の虚血を引き起こしたり.胸部や腹膜に浸潤したり.肝臓や膵臓に転移し腹膜の緊張を引き起こすなどが一般的です。
神経痛：外的要因や中枢神経系へのダメージによって引き起こされ.その性質は一過性の激しい灼熱感や電撃のような感覚異常.例えば皮膚のしびれ感.針や蟻のような感覚を伴う絶え間ない鈍痛であり.神経機能障害があるかもしれません。
急性痛：突然.他の症状を伴う耐え難い激痛が起こり.一般的には肝癌破裂.消化管穿孔.臓器捻転などがある。
3.痛みのレベル：患者自身に軽度.中等度.重度の痛みを言葉で表現させる。
4.痛みの程度に影響する要因：例えば.胸膜浸潤の場合.咳をすると痛みが増悪する.骨転移の場合.動いたり圧迫したりすると痛みが増す.消化器浸潤の場合.食事に影響が出る.あるいは食事中に痛みが増す。
5.食事や睡眠.日常生活への支障など.痛みが患者の日常生活に与える影響や.疼痛緩和治療を受けた後の痛みの軽減について理解する。
6.患者の過去の病歴を理解する：特に一般病院で受け入れられている患者の場合.医師は患者の腫瘍の病歴を無視する傾向があり.腫瘍患者が理学療法.鍼治療.腫瘍部位の閉鎖などの禁忌とされるべき治療を行わないため.痛みが強くなり.腫瘍の転移も促進される。
7.腫瘍の原因を除外し.長年のリウマチ.リューマチ.痛風などの鑑別診断を容易にするために.痛みと腫瘍発症の時間的関係を理解すること。
8.抗悪性腫瘍療法との時間的関係を理解するため 痛みの原因が腫瘍によるものか.抗悪性腫瘍療法の副作用によるものかを理解するのに役立つ。
患者の訴えは.病気の発症を早期に発見し.痛みの原因を理解するために.生の情報を得るために利用される。 さらに.患者にとって心理的な慰めにもなり.心理療法的な効果も期待できる。 身体診察は.腫瘍.褥瘡.皮膚壊死などの痛みの原因を特定するために重要である。
病歴聴取と身体診察の後.最新の機器を用いて癌性疼痛の原因を確認すべきである。 検査結果が陰性であっても.腫瘍の再発や転移がないわけではないし.痛みがあることを否定するわけではないことに注意することが重要である。 いずれにせよ.腫瘍患者の痛みの原因をまず考えるべきである。
検査と臨床検査
定期的な血液検査.血液生化学検査などが行われる。 骨転移の場合.血液生化学検査で高血中カルシウムが検出される。
CT.超音波検査.核医学検査.MRI.X線検査は腫瘍の位置と性質を決定するのに役立ちます。 核医学検査は骨転移の早期確定診断に役立つ。
鑑別診断
腫瘍以外の原発性疼痛との鑑別が必要であり.病歴と画像診断で判断する必要がある。
合併症：現在のところない。
予防医療：集中的な腫瘍コントロールが.がん性疼痛の発症を予防する基本的な方法である。
治療
(a) 治療：がん性疼痛は一般的に内科的に治療されるが.外科的治療は患者の全身状態や生存期間を考慮する必要がある。 患者の痛みの原因が特定され.治療が行われた後.鎮痛効果と鎮痛の程度を評価し.今後の治療計画と投薬量を決定する必要がある。
1.薬物療法
(1)がん性疼痛に対する薬物療法の原則：
①なるべく経口投与とし.長期使用を心がける。
②痛くなってからではなく.定期的に.時間通りに薬を投与する。
④薬は個々にあったものを。
⑤鎮痛治療の効果を高めるために.抗不安薬.抗うつ薬.ホルモン補助薬の使用に注意する。
（2）がん疼痛治療薬の「三段階療法」：
①第一段階-非オピオイド鎮痛薬：軽度のがん疼痛患者には.アスピリン.アセトアミノフェン（パラセタモール）などを主薬とし.補助薬を適宜使用する。 補助薬は適宜適用する。
第2層 – 弱オピオイド鎮痛薬：非オピオイド鎮痛薬で満足な鎮痛効果が得られない場合や.中等度のがん性疼痛患者に用いられる。 1次薬は主に末梢神経系に作用し.2次薬は主に中枢神経系に作用するという異なる作用機序を持つため.2つの薬剤を併用することで鎮痛効果が高まる。 また.必要に応じて補助薬を使用することもできる。
第3段階-強力オピオイド鎮痛薬：中等度または重度のがん性疼痛の治療に用いられ.第1段階および第2段階の薬剤が無効な場合に.主薬はモルヒネで.補助薬も適宜使用される。
2.外科的治療
(1)脊髄後方正中穿刺剥離術（PMM）：動物実験や死体神経解剖により.内臓侵害受容の上流伝導経路のほとんどが脊髄後列を経由していることが確認されており.特に骨盤や下腹部の内臓侵害受容では.脊髄後列の役割は脊髄視床路の役割よりもさらに大きい。 PMMは内臓侵害受容を伝達する脊髄後列中央部の神経線維を選択的に切断する。
1997年にアメリカのNautaらが.進行した子宮頸癌の難治性の骨盤と下腹部の内臓痛に対して胸部8PMMを行い.明確な効果が得られた症例を初めて報告した。 2000年.韓国のKimYSらは.胃癌による腹部内臓痛を有する8症例に対し.胸部1～2分割にPMMを施行し.除痛効果があったことを報告している。
PMMの利点：PMMは脊髄視床路など他の重要な構造を損傷することなく.直流中部の侵害受容伝導線維を選択的に切断する。 この手術は顕微鏡下で行われるため.低侵襲で行いやすく.効果的で.安全で.合併症が少なく.患者に受け入れられやすい。 痛みの症状を効果的にコントロールし.麻酔鎮痛薬の量を減らし.患者の生存の質を大幅に改善し.放射線療法.化学療法.免疫療法.生物療法などの他の治療法のための条件を作り出すことができ.大きな医療効果と広い応用の可能性がある。
(2)脊髄疼痛緩和手術：癌性内臓痛の部位や特徴の違いにより.脊髄神経根後方切断術.脊髄束前外側切断術.脊髄前方複合切断術が検討される。 手術は脊髄構造を破壊し.運動障害や感覚障害などの合併症を引き起こしやすいので.患者の全機能状態に照らして慎重に選択すべきである。
(ii) 予後
治る可能性のあるがん患者にとって.確実で効果的な疼痛緩和は患者の全身状態を著しく改善し.放射線治療.化学療法.その他の抗腫瘍治療プログラムを完遂して治癒を達成することを可能にする。 治癒が困難な患者にとって.効果的な疼痛緩和は腫瘍との共存をより快適にし.QOLを向上させ.場合によっては生存期間を延長させる。 実際.がん患者を無痛にする.あるいは痛みを我慢できるレベルまで最小化することは十分に可能である。 WHOが発表した情報によると.鎮痛剤を使用するだけで.90％の症例で程度の差はあれ痛みを和らげることができる。