気分障害は.気分または精神状態の顕著かつ持続的な変化を特徴とする疾患群です。 主な臨床症状は.高感受性または低感受性で.反応的に認知や行動が変化し.幻覚や妄想などの精神病症状を含むこともあります。 ほとんどの患者さんは再発の傾向があり.中には症状が残ったり.慢性化したりする方もいます。
気分障害には.双極性障害.躁病.うつ病など.いくつかの種類があります。 双極性障害は.躁と鬱のエピソードを交互に繰り返す臨床的特徴を持ち.以前は躁鬱病と呼ばれていました。 躁病とうつ病は.躁病またはうつ病のエピソードのみを定義し.慣習的に単相関躁病または単相関うつ病と呼ばれます。
I. 有病率
気分障害の生涯有病率は0.083%です。 ポイントインタイム有病率は0.95％.全体有病率は1.15％です。
病因・病態
本疾患の病因は未だ不明ですが.多くの研究により.遺伝的要因.神経生化学的要因.心理社会的要因が本疾患の発症に大きな影響を与えていることが示唆されています。
(i) 遺伝的要因
気分障害の家族歴は30〜41.8％です。 気分障害の既往がある人の親族は.一般の人に比べて10～30倍発症しやすく.早期遺伝.すなわち各世代で発症年齢が早く.世代が進むにつれて重症度が高くなると言われています。
(ii) 神経生化学的変化
1.5-hydroxytryptamine（5-HT）仮説 5-HTの機能活性が低下し.うつ病患者の抑うつ気分.食欲不振.不眠.概日リズム障害.内分泌機能障害.性機能障害.不安.ストレス対処能力低下.活動低下などが深く関係していると言われています。
2.ノルエピネフリン（NE）仮説 臨床研究によると.双極性うつ病患者では尿中のNE代謝物3-メトキシ-4-ヒドロキシフェニルエチレングリコール（MHPG）が対照群と比較して著しく低く.躁転するとMHPG含量が増加することが判明している。
3.ドーパミン（DA）仮説 神経化学的および薬理学的研究により.脳内のDA機能はうつ病で低下し.躁病で増加することが判明している。
4. γアミノ酪酸（GABA）仮説 GABAは中枢神経系における主要な抑制性神経伝達物質であり.カルバマゼピンやバルプロ酸ナトリウムなど多くの抗てんかん薬に抗うつ作用があることが臨床研究により分かっており.その薬理作用は脳内GA-BA量の調節と関連しているとされています。
(iii) 神経内分泌機能の異常
多くの研究で.気分障害の患者さんにおいて.視床下部-下垂体-副腎軸.視床下部-下垂体-甲状腺軸.視床下部-下垂体-成長ホルモン軸に異常があることが発見されています。
(iv) 脳の電気生理的変化
睡眠脳波の研究では.うつ病患者には.総睡眠時間の減少と覚醒回数の増加.急速眼球運動睡眠（REM）の潜時が短くなり.うつ病が重いほどREM潜時が短くなり.治療の反映が予測できること.気分障害患者の30％にコンピューターグラフィック（脳波）の異常があり.うつ病エピソードはα周波数が低く.躁病エピソードはα周波数が高い傾向がある.とか。 高振幅の徐波が存在する。
(v) 神経画像の変化
ほとんどのCT検査で.気分障害の患者さんの脳室は正常対照者に比べて大きいことが分かっています。 心室肥大の発生率は12.5％から42％であった。 単相性うつ病と二相性うつ病では.CT異常の発生率に有意な差はなかった。
2.機能画像研究により.うつ病患者では左前頭葉の局所脳血流（rCBF）が減少していることが判明しています。
(vi) 心理社会的要因
ストレスの多いライフイベントは.気分障害.特にうつ病とより密接な関係がある。 うつ病の発症にはライフイベントが寄与しており.寡婦化.離婚.夫婦関係の不和.失業.重度の身体疾患.家族の重病や突然死などのネガティブなライフイベントがうつ病の発症につながると考えられており.寡婦化はうつ病と最も密接に関連するストレス要因であると指摘されています。 また.経済的地位や社会的階級が低い人々も.この障害にかかりやすい。 女性は男性に比べ.ストレスに対処する能力が低く.ストレスに悩まされやすいと言われています。
3つの臨床症状
(A)躁病エピソード
躁病の典型的な臨床症状は.感情の高ぶり.逃亡的思考.活動の増大です。
1.感情の高い患者の主観的な経験は.特に楽しいです.自分自身について良い感じ.一日中.目まい.笑顔.喜びの楽しさと態度に満ちて.さらに空が非常に明確であると感じ.周囲のものの色が非常に豪華です彼らはまた.比類のない喜びと幸福を感じています。 このハイな状態が伝染し.周囲に共鳴して笑いが起こることも多い。 患者さんの中には.感情が高ぶっているにもかかわらず.時に喜び.時に怒り.不安定で予測不能な人もいます。 臨床的には怒りやイライラ.敵意が特徴的な患者さんもいますが.感情が高ぶっているようには見えないので.簡単に暴力的になったり.怒ったり.破壊的・攻撃的になったりしますが.すぐに怒りを喜びに変えたり.謝ったりすることが多いようです。
感情が高ぶると.自分を過大評価し.傲慢.横柄.気取り.威圧的.無敵に見えることがあります。 世界で最も偉大で.最も有能で.最も裕福であるという誇張された観念が起こるかもしれない。 大げさな妄想や裕福な妄想に至ることもありますが.内容は決して荒唐無稽なものではありません。 また.関係妄想や被害者妄想が起こることもありますが.そのほとんどは感情の高まりによる二次的なもので.一般に持続時間は短いです。
時には.思考に舌が疾走しているように感じられ.諺が思考のスピードに追いつかず.口が乾き.声がかすれても.口数が増え.絶え間なく喋り.手を振り.眉をひそめるという形で現れることが多いのです。 しかし.その内容は表面的で.雑で.現実的でないことが多く.口先だけの印象を与えることが多いのです。 状況に応じて患者の注意が移動するため.思考活動は周囲の環境の変化に影響され.話題が突然変わったり.話す内容がある話題から別の話題に素早く移行したり.つまり観念の漂流として現れることが多く.患者によっては音韻や観念の関連付けを行うこともあります。
3.活動の増加 高いエネルギーの表現.興味の範囲が広い.動きが速く機敏.活動量.持久力が著しく増加する.一日中忙しい.虎の尾と蛇の尾で何でもよくやる.始まりはあっても終わりはない.何も達成されない。 この人はおせっかいで.自分の行動に対する適切な判断力を欠いており.お金を自由に使ったり.とても気前がよく.同僚や通行人に贈り物をするなど.結果を考えずに自分のしたいことをすることがよくあります。 着飾ることにはこだわるが.それ相応のマナーは守らず.周囲の注目を集め.人前で演奏したり.ふざけたりすることさえある。 仕事では.自分にはすべての問題を解決する才能があると思い込み.人を威張り.同僚を叱責し.威圧的で横柄な態度をとるが.何も得られない。 人付き合いがよく.気軽に人と接し.娯楽施設によく行き.軽薄な振る舞いをし.異性と親しくなるのが好きだ。 エネルギッシュで.無尽蔵のエネルギーを感じ.疲れ知らずで.睡眠時間が大幅に短縮される。 重症になると.自制心が低下し.無作法な振る舞いをしたり.衝動的に物を壊したりすることもあります。
4.身体症状 体調は良く.気力も充実しているため.身体の不調を訴えることは少なく.顔色はバラ色で.目は明るく.身体検査で瞳孔が軽度拡張し.心拍数が早く.便秘などの交感神経過敏の症状が見られることが多いようです。 極度の興奮と肉体労働のため.水分が失われ.体重が減少しやすくなります。 食欲増進.性欲亢進.睡眠不足などの症状が見られる。
5.その他の症状 躁病エピソード中は能動的・受動的注意力が高まるが.持続性はなく.周囲のものに引きずられやすい。 このように状況に応じて変化する症状は.急性期の発作時に最も顕著に現れます。 患者の中には.記憶が強化され.拡散し.抑制されず.変化し.多くの細部に満ち.しばしば記憶の正しい時間的区分が失われ.首尾一貫性のない過去の記憶と混同される者がいる。 極めて重度のエピソードでは.患者は極度に興奮し.動揺し.短時間の断片的な幻覚.無秩序で目的のない行動.衝動的な行動を伴うことがあります。また.意識障害.妄想.幻覚.支離滅裂な思考が見られることもあり.これを譫妄性躁病と呼びます。 ほとんどの患者さんは.病気の初期には自己認識を失い.自分に問題があるとは思っていません。
躁病のうち.臨床症状が軽いものを躁病といいます。 患者は.高いレベルの感情.エネルギー.少なくとも数日間続く活動の増加.重要な自己重要感.不注意.また永続性の欠如.軽い放蕩.社会活動の増加.性欲の増加.睡眠の必要性の減少を持つことがあります。 イライラ.うぬぼれ.プライドの高さ.より無謀な行動などが現れることもあるが.幻覚や妄想などの精神症状は伴わない。 社会的機能への影響は軽微である。 患者さんによっては.社会機能に影響を与えるレベルまで達していないこともあり.一般の方はなかなか気づかないことが多いようです。
老年期の躁病エピソードの患者は.臨床的に上昇することは少ないが.主に過敏で傲慢.誇張した考えや妄想を持ち.口数は増えるがしばしば冗長になり.攻撃的行動をとることがある。 また.漂流思考や性欲亢進などの症状も少なくなっています。 病気の経過はより長期にわたります。
(ii) うつ病エピソード
うつ病エピソードは.抑うつ気分.思考の鈍化.意思活動の低下.身体的症状によって特徴付けられます。
1.抑うつ気分は.主に顕著で持続的な抑うつ気分.憂鬱気分.悲観的な気分であらわれます。 患者さんは.悩み.落ち込み.悲しみ.ため息をつきながら日々を過ごしています。 重症でない場合は.不機嫌で何事にも興味がなく.サッカー観戦.トランプ.花植えなど.普段楽しんでいる活動も退屈に感じ.何もやる気が起きなくなることもあります。 特に更年期障害や高齢のうつ病の患者さんでは.不安や焦燥感を感じる方もいらっしゃるかもしれません。 典型的な例では.抑うつ気分は日内リズムによって特徴づけられ.すなわち.抑うつ状態は朝または日中に強く.夕方には軽減されることがあります。
低気分の影響下では.自尊心が低く.すべてが劣っていると感じ.すべての欠点を自分のせいにして.しばしば役立たず.絶望感.無力感.無価値感を生み.自分が無能であると感じ.家族や社会に迷惑をかけていると感じる。過去を振り返ると.何も達成しておらず.過去の重要でない不誠実な行動に対して罪悪感を持つ。将来を考えると.未来は不確かだと感じ.予見してしまう。 その人の仕事は失敗し.家計は破綻し.家族は不幸に見舞われ.健康状態も悪化することは必至です。 悲観と失望に基づき.孤立感と自己非難が生じ.重症の場合は罪の意識を持つ妄想が生じることもある。 また.患者さんによっては.幻覚が見られることもあります。
思考が鈍く.反応が鈍く.閉鎖的で.「脳は錆びた機械のようだ.脳は回らない糊の層のようだ」と感じている患者さん。 臨床症状としては.活発な発話の減少.発話の著しい鈍化.低い声.脳が働いていないような感覚.思考困難.仕事や勉強の能力低下などがあります。
3.意思活動の低下 意思活動が著しく.かつ持続的に抑制されている。 臨床行動が遅く.生活が消極的で怠惰.何もしたくない.周囲の人と関わりたくない.一人で座っていることが多い.または寝たきり.仕事に行きたくない.外出したくない.普段楽しんでいる活動や趣味に参加したくない.密室で一人で暮らすことが多い.友人や親戚を疎外し.社会交流を避けている.など。 重症になると.飲食や身の回りのことにまで気が回らなくなり.無言.無動.無気力という状態にまで発展し.「抑うつ状態硬直」と呼ばれることもあります。 不安のある患者さんには.そわそわする.指をはさむ.手足をこする.歩いたりするなどの症状が見られます。 重度のうつ病エピソードを持つ患者さんは.しばしば否定的な自殺念慮や行動を伴います。
ネガティブな悲観的思考や自己非難は.「自分の人生を終わらせれば安心だ」「自分は世の中に余剰がある」という絶望的な思考につながり.自殺行動を計画したり.展開したりすることがあるのです。 これは.うつ病の最も危険な症状であり.監視する必要があります。 うつ病患者の約15％が最終的に自殺で亡くなっていることが.長い年月をかけて判明しています。 自殺願望が強まり.あらゆる手段でその人の人生を終わらせようとする。
身体症状としては.睡眠障害.食欲不振.体重減少.性欲減退.便秘.体のあらゆる部位の痛み.インポテンス.無月経.疲労感などがよくみられます。 身体的な不快感の訴えは.すべての臓器に及ぶ可能性があります。 また.自律神経失調症の症状も多くなっています。 睡眠障害は主に.通常より早く目が覚めてしまうこと.起床後になかなか寝付けないことなどが現れ.うつ病エピソードの診断に特徴的です。 寝つきが悪く.眠りが浅い患者もいれば.過眠を示す患者も少なからずいる。 体重減少は食欲減退と必ずしも比例しませんが.少数の患者さんでは食欲増進と体重増加を経験することがあります。
また.うつ病エピソードには.脱人格化.現実からの解離.強迫症状などが含まれることがあります。 臨床症状の軽いうつ病エピソードは軽症うつ病と呼ばれます。 主な症状は.抑うつ気分.興味や喜びの喪失.疲労.日常業務や社交能力の低下.幻覚や妄想などの精神症状ですが.臨床症状は.循環器疾患や dysphoria に比べて頻度が高いのが特徴です。 高齢者のうつ病は軽度で.ほとんどの患者さんは不安やイライラが顕著で.時に過敏性や敵意として表出することがあります。
精神運動遅延や身体的不快感の訴えは.若い患者さんほど顕著に見られます。 精神的な関連付けの著しい遅れや記憶力の低下により認知障害の症状が顕著になり.計算力.記憶力.理解力.判断力の低下など認知症の兆候に類似する場合があり.これらはうつ病性疑似認知症と呼ばれる。 身体愁訴は.食欲不振.腹部膨満感.便秘などの消化器症状を伴うことが多く.一つの身体愁訴をきっかけに疑い深くなり.心気症.妄想.罪業妄想に至る傾向があります。 病気の経過は長く.慢性化する傾向があります。
(iii) 双極性障害
双極性障害は.気分や活動レベルが著しく乱れるエピソードを繰り返す（少なくとも2回）ことが特徴で.気分が高揚し.エネルギーが高まり.活動が活発になる（躁病または軽躁病）こともあれば.気分が低下し.エネルギーが高まり.活動が低下する（うつ病）こともあります。 発作間期は通常.完全な寛解によって特徴づけられる。
混合エピソードは.躁病とうつ病の症状が1回のエピソードで一緒に起こる双極性障害のサブタイプで.臨床的にはあまり一般的ではありません。 通常.躁と鬱の相が急激に変化するときに起こり.例えば.躁病の患者が突然鬱になり.その数時間後に再び躁になるなど.「混合」エピソードの印象を与えます。 躁と鬱の両方の症状があり.例えば.活動性が著しく高まり.ひっきりなしにしゃべり.同時に深刻なマイナス思考に陥る患者.別の例では.鬱状態の患者が話し声や動作が大きくなることがあります。 しかし.この混合状態は通常短時間しか続かず.多くはもっと早く躁病相やうつ病相に変化する。 混合エピソードでは.躁症状とうつ症状の両方が臨床的に非典型的であるため.統合失調感情障害や統合失調症と誤診されやすくなります。 急激な周期性エピソードは過去12ヶ月間と定義される
過去12ヶ月間に少なくとも4回の気分障害のエピソードがあり.エピソードの形態は問わないが.軽躁エピソードまたは躁病エピソード.うつ病エピソード.または混合エピソードの基準を満たすもの。
(iv) サイクロチミック障害
循環器型気分障害とは.感情の高ぶりと低ぶりが交互に繰り返されるものの.その程度は低く.いずれも躁病エピソードやうつ病エピソードの診断基準を満たさないものと定義されています。 軽度の躁病は.非常に楽しく.活動的で前向きな見通しと.社会生活への取り組みが特徴ですが.うつ病に転じると.楽観的で自信があるわけではなく.苦々しい「負け犬」になってしまうのです。 その後.比較的正常な気分の時期に戻ることもあれば.軽度な気分の高揚に変化することもあります。 比較的正常な時期が数ヶ月続くこともあり.持続的な気分の不安定さが特徴です。 気分の変動は.明らかに生活ストレスとは関係なく.患者さんの性格特性と密接に関係しており.以前は「サイクロチミー型パーソナリティ」と呼ばれていました。
(v) 機嫌が悪い
悪い気分とは.持続的な抑うつ状態に支配された軽度のうつ病を指し.決して躁病ではありません。 不安.身体的不快感.睡眠障害などを伴うことが多い。 著しい精神運動抑制や精神病症状を伴わずに治療を希望し.生活に大きな支障をきたすことはない。 患者さんは.ほとんどの時間.気分が重く憂鬱で.まるでサングラスをかけているように物事が見え.周囲は暗く.仕事に対する興味や熱意がなく.自信がなく.将来を悲観し失望し.しばしば落ち込み.疲れ.能力が低下していると感じています。 うつ病が増えると.心が軽くなる思いもある。 にもかかわらず.仕事や学校.社会的な機能が著しく損なわれることはなく.患者さんは気分が悪いことを自覚し.治療を受けたいという願望を持つことが多いのです。
患者のうつ状態は2年以上続くことが多く.完全寛解の期間は長くなく.寛解があったとしても2ヶ月以内であることがほとんどです。 このようなうつ病エピソードは.ライフイベントとパーソナリティの両方により関係している。 不安は頻繁に伴う症状であり.強迫症状も見られることがあります。また.体性不定愁訴も多くなっています。 睡眠障害は.寝つきが悪い.悪夢を見る.眠りが浅い.頭痛.腰痛.手足の痛みなどの慢性疼痛症状.胃もたれ.下痢.便秘などの自律神経失調症などが特徴的である。 また.胃の不快感.下痢や便秘などの自律神経失調症の症状もあります。
病気の経過と予後
(i)躁病のエピソード
単発の躁病であれ.再発の躁病であれ.その多くは急性または亜急性の発症であり.好発季節は晩春から初夏にかけてです。 躁病の自然経過は.一般に数週間から6ヶ月.平均3ヶ月程度とされており.数日で終わるケースもあれば.10年以上続くケースも個々に存在します。 躁病の再発は.各エピソードの期間がほぼ同じで.何度もエピソードを繰り返すうちに慢性化するという説もある。 軽度の感情症状が残存し.社会的機能が病前レベルまで完全に回復していない患者も少なくない。
(ii) うつ病エピソード
また.うつ病エピソードの大部分は急性または亜急性の発症であり.最も多い季節は秋と冬である。 単相性うつ病の発症年齢は双極性障害より遅く.1回のエピソードの期間は躁病より長いですが.数日程度の短いものもあります。 病気の期間は.年齢.病気の重症度.エピソードの回数に関係します。 一般に.エピソード数が多いほど精神病症状を伴う重篤な疾患であり.高齢者ほど罹病期間が長く.それに伴って寛解期間も短くなると言われています。 再発に影響を与える主な要因は以下の通りです。
(i) 抗うつ薬の維持療法の用量と期間が不十分であること。再発のかなりの割合が適切な維持療法を受けていないことに起因すると考えられている。
(ライフイベントとストレス.うつ病患者の再発は.ストレスとなるライフイベント.特に対人関係の緊張や人間関係の喪失の増加と関連していることが多い。
(iii) 社会的不適応。
(iv) 慢性的な身体疾患;
社会的.家族的なサポートがないこと。
(vi) 陽性気分障害の家族歴がある。
(vii) 残留症状 治療によって治癒しないうつ病では.主に睡眠障害.不安・疲労.性機能障害などの症状が残存することが多い。
気分障害の予後は一般に良好ですが.エピソードの再発.慢性.高齢.気分障害の家族歴.不適応人格.慢性身体疾患.社会的支援システムの欠如.未治療または不十分な治療を受けた人では.予後が悪くなる傾向があります。
(iii) 双極性障害
双極性障害の躁転は.通常.突然始まります。 期間は2週間から4.5ヶ月と様々で.うつ病エピソードは約6ヶ月と長く続き.老齢期を除いて1年を超えることはほとんどありません。 どちらのタイプのエピソードも.通常.ストレスの多いライフイベントやその他の心理的トラウマが原因となっています。 初発はどの年齢でも起こりうるが.多くは50歳前に発症する。 エピソードの頻度や再発・寛解の形態にはかなりの差がありますが.寛解の期間は時間の経過とともに短くなる傾向があります。 中年以降.うつ病はより一般的になり.より長く続く
V. 診断
気分障害の診断は.主に病歴.臨床症状.罹病期間に基づいて行われるべきです。
鑑別診断
二次性気分障害は.脳の器質的疾患.身体的疾患.ある種の薬物や精神作用物質などによって引き起こされることがあります。
(1) 前者は.明確な器質的疾患.または特定の薬物もしくは精神作用物質の服用歴.身体検査での陽性徴候.および臨床検査およびその他の補助的検査の変化を有すること。
(ii) 前者は意識障害.健忘症状.知的障害を呈することがあるが.後者は錯乱性躁病エピソードを除き.意識障害.記憶障害.知的障害を認めない。
(3) 器質性及び薬理性の気分障害は.原疾患の進行に伴って症状が変動し.原疾患が改善した場合や当該薬剤を中止した場合には.それに応じて感情症状が改善又は消失すること。
(4) 特定の器質的疾患による躁病では.気分の高揚は明らかではないが.甲状腺機能亢進症のようにイライラ.不安.神経質として.あるいは多幸感.イライラ.情緒不安定として症状が表れる。
5 前者は気分障害のエピソードの既往がないのに対し.後者は同様のエピソードの既往がある可能性があります。
2.統合失調症 統合失調症の初期には精神運動興奮.あるいは抑うつ症状.統合失調症の回復期には抑うつ状態が見られることが多い。
3.心因性障害 心因性障害における心的外傷後ストレス障害は.うつ病を合併することが多く.うつ病との鑑別が必要である。
VI. 治療と予防
(a) 双極性障害の治療
双極性障害は.長期治療の原則に従うべきです。
一般的に使用される気分安定薬 気分安定薬は.躁病やうつ病のエピソードに対して治療効果や再発防止効果があり.躁転やうつ病の移行を起こさず.エピソードをより頻繁に起こさない薬である。
(ii) うつ病の治療
抗うつ剤は.現在.様々なうつ病の治療に用いられている主な薬剤で.抑うつ状態やそれに伴う不安.緊張.身体症状などを和らげる効果がある。
(iii) 第二世代抗精神病薬の少量投与
再発防止
多くの学者は.維持療法はうつ病の最初のエピソードでは6ヶ月から1年.2番目のエピソードでは3年から5年.3番目のエピソードでは長期の維持療法が必要だと考えています。 ただし.定期的に患者さんをフォローアップする必要があります。
双極性障害の再発率は単相性うつ病よりも有意に高く.双極性障害の患者さんが過去2年間にそれぞれ1回以上エピソードを起こした場合は.リチウムの長期予防投与が推奨されます。
再発予防には.心理的治療や社会的支援体制も非常に重要な役割を果たす。 患者の過度の心理的負担やストレスをできる限り軽減・緩和し.生活や仕事における現実的な困難や問題の解決を助け.対処能力を高め.再発予防のための良い環境を積極的に整えることが必要である。