医原性胆道損傷は胆道外科手術における重大な手術合併症であり.しばしば患者にとってより深刻な影響を及ぼす。胆道損傷の割合は高くないが.胆道手術の件数が膨大なため.胆道損傷の絶対数は無視できず.特に複雑な胆道損傷（ビスマス型III.IV.V）は.海外の報告では胆道損傷全体の80％以上を占めると報告されている。その長期合併症の発生率は高く.再手術を要する症例や手術成績が悪く複数回の手術を要する症例もあり.患者さんに大きな苦痛を与えています。胆道損傷の臨床的原因としては.解剖学的構造の不明確さ.解剖学的変異.麻酔の不備.炎症による周囲組織との癒着の強さ.術者の盲信.未熟な技術操作などがあげられる。 医学的な胆道損傷は.比較的陰湿な損傷.正常な胆管に対する胆管の損傷が非常に薄いことが特徴で.もし胆道損傷が適時に検出されなかったり.不適切に処理された場合.より長期的な合併症を引き起こし.しばしば患者により深刻な結果.あるいは致命的な結果をもたらすことがあります。したがって.胆道損傷は.多くの方法の治療の後.胆道損傷を防止しようとする最初のもので.一般的な原則は.障害物を持ち上げ.妨げられない排水.胆管の修復と再建を防ぐために.改善策は主に早期発見と正しい治療に重点を置いています。 胆道損傷の早期発見は.一期吻合の第一条件である。したがって.手術中に胆道の解剖学的構造を確認し.手術創から胆汁の漏出や切除した嚢胞管の2管開存を慎重に検討した上で閉腹しなければならない。胆道損傷が疑われる場合は直ちに術中胆道造影を行い.特に同定が困難な場合は専門医に依頼する必要がある。術後早期は胆道および周辺組織の炎症性浮腫は目立たず.組織も脆くなく.患者の全身状態も良好で.全身の炎症反応や肝腎機能も大きく損なわれておらず.胆道の吻合が容易で治癒能力が高く.胆汁漏や瘢痕狭窄の可能性は極めて低い。 術後24時間以内であれば一期的な吻合が可能であり.局所および全身状態が良好であれば24時間を超えても一期的な吻合が可能である。術後に黄疸や腹痛などの症状が現れたり.胆道損傷を疑った場合には.放射線と内視鏡を併用してできるだけ早く診断を明確にすることが重要である。ほとんどの患者は一次病院からの紹介で.受傷時間が長いことが多く.まず局所ドレナージを行い.全身状態や局所状態が改善した後に胆道再建を行う必要がある。 胆道再建後の胆道狭窄には局所の虚血が重要な役割を果たす。胆道損傷の多くは固有肝動脈や右肝動脈の損傷.胆汁による胆道剥離の化学的刺激.長い欠損胆道は再建胆道への血液供給に影響を与え.再建後の胆道狭窄や再発胆管炎の重要な原因となる。このことが.同種の損傷に対して胆管修復＋T字管支持ドレナージが胆管修復よりも優れていることの理由と考えられる。 複雑な胆道損傷では.左右の肝管が分離していることが多く.吻合に形成外科手術が必要となり.少数ではあるが.右肝管-空腸Roux-en-Y吻合や左右肝管分離空腸Roux-en-Y吻合のみが可能な症例が存在する。この場合.血液供給を損なわないように注意する必要がありますが.海外では損傷した右肝動脈や固有肝動脈を同時に修復して胆管再建を行い.良好な成績を収めているとの報告があります。 損傷した胆管は正常な胆管で径も細いため.縫合は吸収糸を使用し.手術は優しく繊細に行い.できれば経験豊富な医師が行うことが望ましいです。そして.内部支持チューブを設置することで.胆管を十分に圧排させ.術後の吻合部の瘻孔や狭窄を避け.術後の動態観察.残存結石の洗浄・除去を容易にし.その後の治療へのアクセスを確保することができます。 ただし.サポートチューブの直径は.吻合部に緊張や潰れが生じないような適切なものにしなければ.虚血.壊死.胆汁瘻.狭窄の原因となる。サポートチューブの使用期間は.肝外胆道の解剖学的.病理学的条件と線維化の成熟期間の推定により決定することができ.一般的には6ヶ月以上とされている。 以前は.空腸側副血行路が長ければ長いほど逆流防止になると考えられていましたが.そうではありません。過度に長い出力腸管側副血管は折れ曲がり.ねじれ.癒着.不完全閉塞を起こしやすく.内容物の滞留.細菌の増殖.逆行性胆道感染を起こしやすく.逆行性感染の主因は吻合部狭窄と排液不良.虚血は吻合部狭窄に至る重要な因子である。胆-腸Roux-en-Y吻合は.吻合部が肝門に近いため.比較的血液供給が豊富であり.吻合部狭窄を起こすことはほとんどない。 空腸コラテラルは20cm以上あれば逆流を防ぐことができ.40cmあれば一般的に有利と言われています。しかし.正常な胆道生理構造を維持するために胆管修復術＋T字管支持ドレナージを行うと.局所虚血や手術の困難さから長期合併症が高くなることが多い。 結論として，内科的胆道損傷は胆道外科手術の永遠の課題であり，その予防が主な課題である。胆道損傷が発生したら，早期発見と適切な管理により，閉塞を解消し，排水を妨げないようにし，修復・再建後の長期合併症を予防することが必要である。本研究の結果.内科的な複雑な胆道損傷に対する胆腸管Roux-en-Y吻合術は.胆道修復＋Tチューブ支持ドレナージよりも長期合併症が少なく.より満足できる結果を達成できることが明らかになりました。