1.胆道手術後の高い再発率について-温床説 胆道砕石術後の再発率が高く.この方法は望ましくないと長い間信じられてきた。 胆石摘出術の理論は.1882年.ドイツの名医ランゲンブーフによって開発された。 当時.内視鏡技術がなかったため.胆嚢結石の治療には旧来の胆管切開術では不完全で.結石は術後に「再発（90％以上）」しやすいと考え.さらに.無症状の大きな胆嚢結石の発見ができず.腹膜刺激に進行した胆嚢結石の例もわずかしか見ていない。 そこで.「胆石除去は.胆嚢に石があるからだけでなく.石を成長させる能力があるからだ」と結論づけ.胆嚢を胆石増殖の温床とみなしたのである。 これは後に「温床主義」と呼ばれ.「金科玉条」とされた。 胆嚢結石に対する一括胆嚢摘出術に反対する学者も多くいたが.再発率を下げることができないため.120年以上も「ゴールデンスタンダード」とされ.影響を及ぼしてきた。 代 しかし.温床説の最大の欠点は.時代遅れの技術で目の見えない人の結石を取り出すことができないため.どうしても胆嚢の機能の重要性が見落とされてしまい.再発率を語る資格がないことである。 そのため.上記のような誤った結論が導き出されてしまったのです。 今日は.温床説は正しいのか.胆嚢摘出術後の結石の再発率は高いのか.胆嚢摘出術後の患者さんのQOLはどうなのか？ 長期的なデメリットは何ですか？ これらの疑問は.多くの外科医によく理解されていません。 この19年間.私たち北京大学病院と他のユニットは.新しいハイテク技術である胆道鏡検査を応用して.この問題を真剣に検討し.研究してきました。 内視鏡の直視下で.胆嚢結石を完全に.徹底的に.きれいに取り除くことができ.その結果.術後の結石の再発率は2～10％に減少しています。 胆嚢摘出術後の再発率は.実はほとんどが術中残渣によるもので.本来は残渣率であるべきで.胆嚢摘出術後の様々なデメリットも明らかになりました。 この新しい手法により.「温床説」の限界と誤りが明らかになった。 現在の胆嚢結石症は.胆嚢の胆汁中のコレステロール濃度が過飽和状態になり.固形コレステロールの結晶が沈殿してコレステロール結石を形成するというスモールの三角形代謝説に基づいていることはよく知られている。 しかし.胆嚢の粘膜からはコレステロールは分泌されず.肝臓から生成・分泌されるため.結石生成の「温床」は胆嚢ではなく.肝臓にあるのです。 そこで.胆道外科の先達である蘭睿教授によれば.胆嚢結石は肝臓に由来し.胆嚢摘出術（胆嚢結石）の適応は修正されるべきとのことです。 したがって.Langenbuchの教義は.胆嚢の機能的存在の重要性を無視して.胆嚢摘出術後の再発率を誤って誇張しており.温床教義は時代遅れとなり.今日では提唱することはできないのです かつては.胆嚢の結石の刺激には胆嚢の慢性炎症が伴うことが多く.両者は相互に因果関係があり.頑固な病変であると考える医師がほとんどであったが.現在では.胆嚢の結石は.胆嚢の慢性炎症に起因すると考えられている。 そのため.問題を解消するには.取り除くしかなかったのです。 しかし.新しい胆汁温存法により.術後の再発率は低下し.結石が除去されたため炎症刺激もなくなり.胆嚢の炎症にも有効であることは間違いないでしょう。 さらに.臨床的な炎症は可逆的でなければなりません。 北京和平里病院の慢性胆嚢炎の胆嚢手術後の症例群の経過観察では.胆石除去後1-2年後に84％の症例で胆嚢壁が厚いものから薄いものに変化し.胆嚢の収縮率.造影率も著しく改善し.胆嚢炎は完全に回復可能で炎症病巣を除去できることを示していて.胆嚢を除去する理由にはなり得ないことがわかりました。 3.胆嚢結石と癌の関係について。 胆嚢結石と胆嚢癌の関係は.これまでやや誤解を招きセンセーショナルに報道されてきたが.胆嚢摘出の重要な理由の一つである。 しかし.現在臨床的に報告されている胆嚢結石と癌の併発率は事実ではなく.あくまでも入院患者における胆嚢癌の発生率を指しており.全ての胆石患者や健常者における真の胆嚢癌の発生率ではない！」と.述べている。 胆嚢癌の本当の発生率は10万人あたり3人であることが.最近上海の蔡敦教授によって報告された。癌を恐れて.人を殺す口実に使ってはいけないのだ 3例の胆嚢癌の発生を防ぐために.10万例の良性の胆嚢を殺すのは合理的か！？ それに.胆嚢結石破砕術の後は.胆嚢がんを刺激する石が取り除かれ.炎症も治まり.がんの要因も取り除かれているわけですから.胆嚢結石破砕術はがん予防の薬としても良いのではないでしょうか？ がん予防のために無差別に胆嚢を切るべきだという見解については.黄志強学者が繰り返し強調し.”LCが胆嚢がんを予防するという考えは正しいのか “と疑問を呈している。 間違いなく.この説は間違っている。 4.胆嚢を温存することの重要性 かつて外科医は.胆嚢の働きについてあまり知らず.関心も持たなかった。 手術後の切開部の治癒にだけ気を配り.胆嚢摘出術後の不快な症状はすべて消化器内科に転嫁していたのです。 このように.外科医は「胆嚢は使い捨て」「胆嚢を取っても大したことはない」と勘違いしているのが.胆道手術における最大の誤解である。 しかし.近年の科学技術の進歩・発展.特に胆嚢摘出後の悪性腫瘍の探索により.胆嚢は極めて複雑で重要な機能を持ち.欠くことのできない重要な消化・免疫器官であることが示唆されています。 このため.胆嚢摘出術後の長期的な副作用には.術者が深刻に受け止めるべきものが多く.患者のQOLに直接影響し.患者の生命を脅かすことさえある。 しかし.この点は外科医に見落とされがちです。 現在.以下のように分析されている。 4-1.消化不良・逆流性胃炎。 知られている限りでは.胆嚢には少なくとも貯蔵.濃縮.収縮の機能がある。 もちろん.化学的.免疫学的な複雑な機能も持っています。 胆嚢は.高脂肪食を摂取したときのために.希薄な肝胆汁を30倍に濃縮して胆嚢に貯蔵し.腸に排出して消化に参加させることができるのです。 胆嚢を摘出した場合.食事に必要な良質で十分な量の胆汁が得られなくなるため.消化不良.腹部膨満感.下痢などに悩まされることになります。 しかし.この症状は外科では無視され.消化器内科に紹介されることが多く.内科では難治性の「頑固な病気」となっています。 また.近年.胆嚢摘出後の十二指腸胃逆流DGRや胃液逆流が広く報告されており.Walshらも対照試験において.胆嚢摘出後にすべてのマーカーが胃食道へ逆流し.下部食道括約筋緊張が著しく低下することを示し.Chen MFらもDGRの原因として胆嚢摘出後の胆汁予備能の低下を指摘している。 胆汁予備軍の機能低下により.胆汁は摂食による間欠排泄から十二指腸への連続排泄に変わり.胆汁は12指腸球に24時間滞留し.その間に胃炎に逆流する機会が確実に増え.DGRが生じる。 4-2. 胆嚢切除による胆管損傷の問題点 胆嚢摘出術後に一定の確率で胆管損傷が発生することはよく知られており（胆管損傷：0.18～2.3%）.初期には5～8%と一定の死亡率がありますが.現在はまだ0.17%で.胆管損傷.肝管損傷.血管損傷.消化管損傷など.多岐にわたります。 胆管損傷症例のうち.75％は胆嚢摘出術によるものです。例えばアメリカでは毎年約50万件.中国では毎年約300万件の胆嚢摘出術が行われていますので.毎年数千件の胆管損傷症例があることになります。特に死亡率は一定程度あり.胆嚢摘出の害をよく計算すると戦慄しますよ。 胆管損傷は胆道外科医の “永遠の苦しみ “だ！」中国の胆道外科の巨匠.黄志強は叫んだ。 一般外科医として.胆管損傷の問題は避けて通れないのです 胆管損傷の患者さんの必死で苦しい顔が忘れられなくなる！？ したがって.胆嚢摘出術と比較して.胆石摘出術は胆嚢周囲の臓器を傷つけることができないだけで.これは胆嚢摘出術の最大の欠点.胆嚢摘出術のアキレス腱に違いないのだ! さらに.胆嚢摘出術の生理的欠陥やサービスフリー機能への影響を考えると.胆嚢結石に対する胆嚢摘出術を急いで選択することは賢明なことであると思われる。 4-3 胆嚢摘出術後の総胆管結石の発生率が高い。 総胆管結石の発生率は.胆嚢摘出術の既往がある臨床例で多く.北大病院での胆嚢摘出例と非摘出例を比較すると.総胆管結石の発生率は2：1であった。 胆嚢摘出後.胆嚢は総胆管内の液圧に対するクッション効果を失い.総胆管内の圧力が上昇し.代償的に総胆管の拡張が起こり.総胆管内の胆汁流が渦を巻く.あるいは渦を巻くことが.胆石生成の重要説とされている。 このように.胆嚢摘出術は術後の胆嚢結石の「再発」のリスクを回避する一方で.「成長型胆嚢結石症」という災厄を招きますが.最も危険な結石はどれなのでしょうか？ どちらが重要かは明らかです。 4-4.胆嚢摘出術が大腸がん発生率に与える影響。 近年.大腸がんの研究に携わるヨーロッパの多くの学者が.大腸がん患者の多くに胆嚢摘出術の既往があるという現象や疑いを発見し.注目を集めている。ムーアヘッドが60歳以上の胆嚢摘出症100例を分析したところ.12例の大腸がんが見つかったのに対し.胆嚢摘出をしていない別の100例ではわずか3例の大腸がんが見つかっているのだ。 胆嚢摘出術と大腸がんの関係について.Morvayは動物実験を通して次のように指摘した。肝臓から分泌される胆汁酸は一次胆汁酸であり.これが大腸の大腸菌と相互作用して二次胆汁酸を作り出す。胆嚢摘出術後は二次胆汁酸が大幅に増加し.この物質によって大腸粘膜での細胞分裂傾向が促され.大腸がん.とりわけ上行結腸での発生率が高くなるという。 4-5.胆嚢摘出術後症候群。 かつて「胆嚢摘出術後症候群」は曖昧な概念でしたが.ERCPやMRCPの画像診断技術の進歩により.胆道手術後の残石や胆管損傷などの誤診が排除され.胆道手術後に起こる炎症とOddi`s括約筋の運動異常のみが「術後症候群」と表現されるようになっています。 術後症候群と呼べるのは.術後の炎症とOddi`括約筋の運動障害のみであり.この症状の治療は臨床的に困難である。 5.内視鏡的胆道結石摘出法の選択について。 前述のように内視鏡的胆石摘出術は.右上腹部小切開による単純胆道鏡下摘出術.腹腔鏡監視下胆道鏡下摘出術.純腹腔鏡下胆道鏡下摘出術の3つの方法に分けられる。 これらの方法はすべてサングラス（3～4cm）と呼ばれている。 第二の方法の利点は.胆嚢の発見が極めて容易であること.切開創が小さく.美容目的にも適していることであるが.腹腔鏡下気腹はその欠点として高齢者.循環器系の患者に不利であることが挙げられる。 3番目の方法は.胆嚢の縫合や胆管鏡下結石摘出など不都合な点が多く.複雑で.利点が少ない。 著者らは.最初の2つの手順を提唱しています。 このように，低侵襲性内視鏡下胆道結石破砕術というテーマの探求は，この19年間で大きな進歩を遂げました。 新しい胆管切除術は.ランゲンブッハ胆管切除術後のいわゆる再発率を下げ.非常に高い「再発率」の秘密を解き明かしました。 また.胆石摘出術の再発率に対する誤解を解くための注意喚起でもあります。 どんな病気でも再発の可能性があるように.胆石摘出術も再発を認めてはどうか。 たとえ再発率が50％でも.残りの50％の胆嚢を保存することに意義がある（張聖道教授）。 結石の再発のリスクがあるとしても.胆嚢摘出手術の合併症に比べれば.はるかに少ないことは確かです。 胆嚢摘出術後の再発例では.重篤な癒着が見られないため.再手術で再度結石を除去することは非常に容易です。 したがって.胆嚢を切る理由はおろか.騒ぐ必要もないのです。 結論として.胆嚢結石の治療には.結石を取り除くだけでなく.胆嚢機能の存在を守るという.人間本位の発想の転換が必要である。 胆嚢疾患の場合.医師はまず体の臓器の機能を守り.体内環境のバランスを保つことを考え.必要であれば胆嚢の摘出を検討する必要があります。 予防」や「偶発的」な除去を口実に.理由もなく胆嚢を摘出しないこと。 これが.胆嚢疾患に対する正しいアプローチです。